Lumboperitoneale shunts ved hydrocefalus

Normaltrykshydrocefalus (NPH) er klinisk karakteriseret ved en triade bestående af balance- og gangforstyrrelser, kognitiv svækkelse og urininkontinens [1]. Dette er kendt som Hakims triade efter Salomón Hakim, der var den første til at beskrive sygdommen i 1965 [2]. Sygdommen behandles kirurgisk med indsættelse af et shuntsystem, som kan aflede cerebrospinalvæsken (CSV), hvorved CSV-trykket på det omkringliggende hjernevæv mindskes [3]. I dag er det hyppigst anvendte kirurgiske indgreb til behandlingen af NPH en ventrikuloperitoneal shunt (VPS), hvor CSV føres fra hjernens ventrikelsystem til peritoneum [4, 5]. Denne kirurgiske teknik blev opfundet i starten af det 20. århundrede [6]. Sidenhen har man videreudviklet andre kirurgiske shunts såsom den ventrikuloatriale shunt (VAS) i 1950’erne [7]. VAS drænerer CSV til hjertets højre atrium og kan være mere hensigtsmæssigt til patienter med intraabdominale forhold, der gør peritoneal drænage uhensigtsmæssig (intraabdominale adhærencer, forhøjet intraabdominalt tryk m.v.) [5]. Efterfølgende har man forsøgt sig med shunts til bl.a. pleura og galdeblæren. Fælles for alle disse metoder er, at de alle penetrerer hjernen med dertilhørende risici. Disse risici er især udpræget i sårbare patientgrupper præget af kognitiv svækkelse [8] og skrøbelighed [9], hvilket har skabt et behov for procedurer, der kan mindske det kirurgiske traume. I den sammenhæng er den lumboperitoneale shunt (LPS) lovende. LPS udnytter, at CSV bevæger sig langs hele neuroaksen og dermed også lumbalt, således at CSV-drænage fra det lumbale subaraknoidale rum alt andet lige bør have samme virkning som drænage fra hjernens ventrikelsystem. Lumbalt kan man dirigere CSV fra det lumbale subaraknoidale rum til peritoneum uden at penetrere raskt hjernevæv. Dette er formentlig associeret med en mere favorabel komplikationsprofil grundet den mindre invasive procedure uden punktering af hjernen.

Denne artikel gennemgår det nuværende behandlingsparadigme, og hvorvidt LPS bør tilbydes som standardbehandling for NPH.

Patogenese

NPH inddeles klassisk i to former – idiopatisk NPH (iNPH) og sekundær NPH (sNPH) – og skyldes ubalancer i CSV-sekretion og -resorption [10]. Denne artikel vil fokusere på iNPH, da LPS primært er anvendt og undersøgt i denne sygdom [11, 12]. De præcise patofysiologiske mekanismer er uafklarede, men antages bl.a. at involvere småkarssygdom, hypoperfusion, svækkelser i det glymfatiske system, astrogliose, neuroinflammation samt forstyrrelser i hjernens blod-hjerne-barriere [10, 13]. sNPH opstår derimod som følge af hjerneskader, herunder subaraknoidalblødning, meningitis, tidligere neurokirurgiske indgreb eller traumatiske hjerneskader [14]. iNPH udgør den hyppigste form, og det estimeres, at iNPH har en prævalens på 3,7% blandt personer over 65 år [15, 16].

Behandling af normaltrykshydrocefalus

Behandlingen af NPH består af indoperation af et shuntsystem, som fjerner CSV. Ikkekirurgiske behandlingsstrategier såsom acetazolamid og neuroprotektive farmaka er blevet afprøvet, men effekten har vist sig at være begrænset [17]. Til behandling af NPH anvendes i dag primært kirurgiske metoder som VPS, LPS og VAS [16] (Figur 1).

De kirurgiske procedurer har vist sammenlignelige resultater med bedring hos 75% af patienter [16]. VPS udgør omkring 75% af alle anlagte shunts på verdensplan [16, 18] og er ligeledes den hyppigst anlagte shunt i Danmark. VPS er forbundet med en risiko for generelle komplikationer såsom blødning, overdrænage og infektioner samt intrakranielle komplikationer såsom epileptiske anfald, intrakranielle hæmatomer og hygromer [19]. I visse lande såsom Japan foretrækkes LPS som alternativ til VAS og VPS [4], idet man ved brug af denne metode undgår punktering af hjernevævet og dermed eliminerer risikoen for direkte hjernelæsioner. Dette afspejler sig i risikoreduktionen ved intrakranielle blødninger og epilepsi [20, 21]. En yderligere fordel ved anvendelsen af LPS er, at indgrebet kan foregå i lokal anæstesi. Dette reducerer risikoen for komplikationer relateret til generel anæstesi [22]. Særligt postoperativt delirium på baggrund af generel anæstesi rammer hyppigt i ældre patientpopulationer, der i forvejen er kognitivt svækket. Operation i lokal bedøvelse er desuden associeret med et overordnet kortere hospitaliseringsforløb, kortere knivtid og dermed en besparelse af hospitalsudgifter [22].

Vurdering af behandlingseffekt

Effekten af shuntbehandling vurderes ud fra ændringer i triadesymptomerne. Kognitiv funktion vurderes ved tests såsom Mini-Mental State Examination eller som led i en integreret evaluering med Hellström-skalaen, der vurderer fire overordnede domæner: gang, balance, kontinens og neuropsykologi [23]. Gangfunktion vurderes ofte med timed up and go-testen eller timeters gangtesten. Målemetoderne for urinvejssymptomer er ikke klinisk standardiserede og beror derfor ofte på patienternes subjektive fornemmelser.

Sammenligning af den ventrikuloperitoneale shunt og den lumboperitoneale shunt

Der foreligger flere studier, som har sammenlignet behandlingen med LPS og VPS. Studierne er dog primært retrospektive eller enarmet prospektive og dermed ikke randomiserede. De studier, der dog findes, viser, at LPS behandlingsmæssigt er ligeværdigt med VPS [4, 16, 20, 21]. Det bedste kliniske studie, et prospektivt studie, som anvendte to forskellige populationer, sammenlignende behandlingseffekten af LPS med VPS [21]. I studiet fandt man, at LPS og VPS var sammenlignelige målt på deres evne til at forbedre uafhængighed (målt ved modified Rankin Scale) (63% vs. 69%) samt mindske symptomer (målt ved idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus Grading Scale) (75% vs. 77%). Den kognitive forbedring et år efter shunting var ligeledes sammenligneligt (Tabel 1) [21].

Det er værd at bemærke, at nogle studier viser, at shuntbehandlingens mest konsistente effekt ved iNPH ses på gangfunktionen, mens effekten på kognition og urinvejssymptomer er mere variabel og forbedringer i kognition og blærekontrol ikke opnås konsekvent [3, 24]. Den kliniske effekt kan i nogle tilfælde være kortvarig, særligt hvis patienter diagnosticeres for sent i sygdomsforløbet [25]. Disse divergerende resultater kan delvist forklares ved betydelig heterogenitet i patientselektion, diagnostiske kriterier og outcomemål på tværs af studier.

Et nyligt systematisk review og metaanalyse med over 1.400 deltagere underbygger ligeledes dette og konkluderer, at både VPS og LPS er de bedste behandlingsmodaliteter til NPH [4]. Reviewet viste bl.a., at VPS effektivt reducerer balance- og gangproblemer, mens LPS også var forbundet med forbedret kognitiv funktion og bedre blærekontrol [4]. Samlet set peger evidensen således i retning af, at man kan forvente en sammenlignelig symptomreduktion, uanset om der anvendes VPS eller LPS til behandling af NPH.

Uønskede virkninger

Komplikationsraten ved LPS og VPS er overordentlig sammenlignelige. Systematiske reviews har ikke kunnet påvise forskelle i forekomsten af infektioner, blødninger, shuntrevisioner eller overdrænage mellem de to kirurgiske procedurer [4, 16] (Tabel 2). Subdurale ansamlinger er en velkendt komplikation ved shuntbehandling, men forekomsten synes ikke at adskille sig mellem VP- og LP-shuntede patienter (Tabel 2). I et komparativt studie fandt man ligeledes, at andelen af patienter, der oplevede alvorlige såvel som ikkealvorlige bivirkninger, ikke adskilte sig signifikant blandt de to behandlinger ét år postoperativt. Således, uafhængigt af hvilken behandlingsmodalitet der vælges, kommer 20-30% af patienter til at have behov for en operativ shuntrevision, mens 20-25% af patienter kommer til at opleve mindre alvorlige komplikationer såsom overdrænageinduceret hovedpine [21].

Socioøkonomiske fordele

Den nuværende evidens peger på, at VPS og LPS giver sammenlignelige resultater, både hvad angår behandlingseffekt og komplikationsrate. LPS ser dog ud til at have en fordel på de socioøkonomiske aspekter. I modsætning til VPS kan LPS udføres i lokal anæstesi. Studier har vist, at anvendelse af lokal anæstesi i forbindelse med LPS-operationer frem for generel anæstesi er associeret med færre anæstesirelaterede komplikationer samt kortere postoperative indlæggelser [22]. I et studie fandt man f.eks., at patienter opereret med LPS i lokal anæstesi i gennemsnit blev udskrevet en dag tidligere, end patienter opereret i generel anæstesi [22]. I andre studier har man vist, at det kirurgiske indgreb kan udføres hurtigere ved LPS end VPS, hvilket resulterer i kortere knivtid og dermed giver mulighed for flere elektive behandlinger [26]. I Danmark medfører VPS almindeligvis ca. ét døgns indlæggelse, hvorimod LPS kan udføres som sammedagskirurgi. Samlet set er LPS associeret med kortere kirurgiske procedurer og hurtigere patientforløb, hvilket alt i alt kan medføre potentielle besparelser for et i forvejen presset sundhedsvæsen.

Det skal samtidig anerkendes, at shuntbehandling generelt er en ressourcekrævende intervention. VPS er forbundet med betydelige omkostninger relateret til kirurgi, anæstesi, indlæggelse samt håndtering af revisioner og komplikationer. Dette understreger behovet for fortsat fokus på mere omkostningseffektive og skånsomme behandlingsstrategier, herunder optimering af eksisterende shuntteknikker.

Konklusion

Denne artikel udfordrer det etablerede VPS-paradigme til behandling af NPH og peger på, at LPS i stigende grad fremstår som et reelt alternativ. Flere studier dokumenterer, at LPS kan opnå kliniske resultater på niveau med VPS, både hvad angår forbedring af balance, gangfunktion, kognitive symptomer og urininkontinens. Hertil kommer proceduremæssige fordele ved LPS, såsom fraværet af intrakraniel penetration, muligheden for anvendelse af lokal anæstesi i stedet for generel anæstesi, en potentiel reduktion i visse alvorlige komplikationer samt et kortere kirurgisk indgreb og kortere postoperativ indlæggelse. Dette resulterer i gevinster for patienten samt for sygehusvæsenet. Disse forhold understøtter en revurdering, hvor LPS potentielt på sigt kan få en mere central placering. Dog er den eksisterende evidens præget af metodologiske begrænsninger. Hovedparten af studierne er retrospektive eller ikkerandomiserede og stammer primært fra asiatiske kohorter, hvilket kan reducere generaliserbarheden. Samlet set fremstår LPS dog som et lovende og i visse henseender mere skånsomt alternativ til VPS, men evidensgrundlaget er dog endnu utilstrækkeligt til at ændre praksis i bred skala. Fremtidige randomiserede kontrollerede multicenterstudier er nødvendige for endeligt at kunne fastslå, om LPS kan udfordre VPS som førstevalg i behandlingen af NPH og dermed potentielt markere et paradigmeskifte i håndteringen af sygdommen.