Lungeemboli og CT: Er det tid til at se på hjertet?

Når det kommer til mistanke om lungeemboli, er internationale retningslinjer enige [1]. Hvis en patient skal henvises til CT-pulmonal angiografi (CTPA), kræves en høj prætestsandsynlighed, typisk vurderet ved Wells’ kriterier, eller en lav til intermediær sandsynlighed akkompagneret af en forhøjet alderskorrigeret D-dimerkoncentration. Hidtil har der dog ikke været anbefalinger i retningslinjerne om, hvordan selve CTPA-svaret bør rapporteres.

Et nyligt udgivet internationalt konsensusdokument fremlægger nu anbefalinger om, hvordan både udførelsen og afrapporteringen af CTPA ved mistanke om lungeemboli bør standardiseres [2]. I samarbejde med en bred gruppe af eksperter fra bl.a. European Society of Cardiology og The Fleischner Society har studiets førsteforfatter, professor Frederikus Klok, via en struktureret litteratursøgning og modificeret Delphi-proces, dvs. en systematisk metode til at opnå konsensus blandt eksperter, identificeret en række fund, der anbefales rutinemæssigt beskrevet i CTPA-svaret – heriblandt er flere vurderet som musthaves. Central embolisering eller emboliens placering er ingen overraskelse, men i anbefalingens Tabel 6 tilrådes bl.a. også rutinemæssig beskrivelse af højre-venstre ventrikel-ratio (RV/LV-ratio) og septumdeviation mod venstre ventrikel (Tabel 1).

Det centrale er ikke blot, at højresidig belastning kan forekomme ved lungeemboli, men at radiologens beskrivelse af højresidig belastning er afgørende for den kliniske håndtering. Højresidig belastning ved lungeemboli opstår som følge af betydeligt øget afterload og er forbundet med både øget morbiditet og mortalitet. Både det danske og europæiske kardiologiske selskab understreger vigtigheden af højresidig belastning som led i risikostratificering, da det har direkte implikationer for det videre forløb – f.eks. valg af monitoreringsniveau og overvejelse af avanceret behandling [3, 4].

I Danmark har radiologer traditionelt haft en mere begrænset rolle i vurderingen af hjertets morfologi og funktion. Den overlades i stedet til subspecialiserede kardiologer, hvilket afspejles i strukturen af mange CTPA-svar, hvor vurdering af højresidig belastning kun indgår rutinemæssigt på enkelte afdelinger.

I praksis betyder det ofte, at for at kunne komme i mål med en regelret risikostratificering af patienten med lungeemboli kræves der en ekkokardiografi, hvilket kan forsinke det kliniske forløb.

For landets klinikere på akutmodtagelser og medicinske afdelinger er dette ikke blot et spørgsmål om detaljer i et radiologisk svar, men om at kunne handle hurtigt og sikkert på et livstruende sygdomsbillede. Et fælles nationalt sprog mellem radiologer og klinikere vil styrke kommunikationen og sikre, at patienter vurderes ensartet – uanset hvor i landet de diagnosticeres.

Spørgsmålet er, om det er tid til, at alle landets radiologer også systematisk retter opmærksomheden mod de hæmodynamiske påvirkninger af hjertet, når CTPA’en beskrives. Som understreget af Klok et al. [2] bør en radiologisk beskrivelse ikke blot konstatere tilstedeværelsen eller fraværet af embolier, men også være struktureret, klinisk relevant og prognostisk informativ.

Med den generelle danske adgang til moderne billedkvalitet og avancerede CT-teknikker er det teknisk muligt at vurdere de beskrevne parametre med høj præcision. I Danmark bør vi med afsæt i dokumentet overveje en national konsensus på radiologiske standarder for lungeembolibeskrivelser. Dette kunne med fordel ske i et samarbejde mellem Dansk Radiologisk Selskab, Dansk Thorax Radiologisk Selskab og selskaberne for relevante kliniske specialer – kardiologi, lungemedicin og akutmedicin.

Det næste skridt er organisatorisk og kulturmæssigt: at anerkende, at radiologens vurdering af højresidig belastning ikke er »nice to have«, men »need to know«.