Lungeinfektioner er hyppige hos ældre

Årligt indlægges der i Danmark 20.000 voksne med pneumoni [1], hvoraf 60% er ældre end 65 år [2]. Antallet af indlæggelser er mere end fordoblet over de seneste 20 år [1, 3]. Lungebetændelse hos ældre er ofte mere alvorlig, dødeligheden højere og indlæggelsesforløbene længere end hos yngre voksne [2, 4, 5]. Derudover er pneumoni en hyppig komplikation under indlæggelse for anden sygdom.

80 år) end for de yngste voksne (15-39 år) [3] (Figur 1). Den forventede levealder er steget betragteligt, og andelen af ældre over 65 år ventes at vokse med yderligere 15% i de kommende 15 år [1]. Med disse udviklinger in mente, vil den fremtidige sundhedsbyrde af pneumoni hos en aldrende befolkning blive betragtelig [4].

I denne artikel sigtes der mod at belyse enkelte aldersspecifikke forhold og risikofaktorer, som adskiller pneumoni (samfundserhvervet pneumoni, hospitalserhvervet pneumoni og aspirationspneumoni) hos ældre fra pneumoni hos yngre.

RISIKOFAKTORER HOS ÆLDRE

Med alderen sker der fysiologiske og immunologiske ændringer, der gør den ældre mere modtagelig for infektioner [8, 9]. Samtidig sløres symptombilledet i forhold til det, som yngre patienter har [8, 9], hvilket vanskeliggør diagnostikken. Foruden alder som selvstændig risikofaktor udgør komorbiditet, lavt funktionsniveau og rygning nogle af de væsentligste risikofaktorer for pneumoni [2-4, 6-11]. Endvidere er mandligt køn forbundet med såvel højere risiko for pneumoni som øget mortalitet i forbindelse med pneumoni [6, 11-14]. Blandt ældre > 65 år havde rygere og lungesyge en 2-3 gange forøget risiko for pneumoni. Ved behov for hjemmeilt steg denne risiko til en faktor 14, mens den var fem gange større hos patienter med svær hjerteinsufficiens [14]. Lav vægt og nyligt vægttab fordoblede risikoen, mens nedsat funktionsniveau eller behov for hjemmehjælp var forbundet med en 2-3 gange øget risiko for pneumoni [14]. Neurologiske sygdomme, herunder tidligere apopleksi, var ligeledes forbundet med en øget risiko for pneumoni [14, 15], og det antages, at risikoen bl.a. er relateret til en øget tendens til aspiration [9, 15, 16]. Overordnet er aspirationspneumoni hyppigere hos ældre end hos yngre voksne og fandtes hos 30% af plejehjemsbeboere, der var indlagt med pneumoni [16]. Endelig udgør plejehjemsbeboere en særlig risikogruppe blandt de ældre qua en høj grad af komorbiditet, et lavt funktionsniveau, lav kropsvægt og hyppige indlæggelser, som alle bidrager til en højere incidens af pneumoni [10, 15].

ÆTIOLOGI OG BEHANDLING

En direkte sammenligning af ætiologien hos yngre og ældre vanskeliggøres af heterogene studiedesign med varierende aldersgrupper. Nyere forskning tyder på, at komorbiditet og hyppig indlæggelse, snarere end kronologisk alder, har betydning for mikrobiologien ved pneumoni [7, 12, 15, 17]. Den empiriske behandling hos ældre adskiller sig derfor ikke fra behandlingen hos yngre voksne og omfatter altid dækning mod Streptococcus pneumoniae, som er det hyppigste patogen uanset aldersgruppe eller komorbiditet [4, 7, 10, 12]. Øvrige hyppige mikroorganismer er Haemophilus influenzae, forskellige virus og Mycoplasma pneumoniae [10], om end man i flere studier har fundet en højere forekomst af sidstnævnte hos personer < 50 år end hos personer > 50 år [10, 17]. Pseudomonas aeruginosa og Enterobacteriaceae findes næsten udelukkende hos patienter med konkurrerende lidelser, især lungesygdomme og primært kronisk obstruktiv lungesygdom [7, 12]. Hverken symptomer eller radiologi er specifikke nok til, at en mikrobiologisk diagnose kan fastslås [7].

Ætiologien blandt plejehjemsbeboere adskilte sig ikke fra ætiologien hos andre ældre, hvis der anamnestisk ikke var andre risikofaktorer end ophold på plejehjem [15]. Ved mistanke om aspirationspneumoni bør behandlingen omfatte dækning mod anaerobe bakterier, ligesom den hyppigere forekomst af Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae og infektion med blandingsflora bør overvejes ved oplysning om nylig indlæggelse [10, 12, 18]. Efter at ætiologien er fastslået, anvendes der smalspektret antibiotika afhængig af resistensmønstre [7, 10]. Ved anvendelse af bredspektret antibiotika (særligt quinoloner) øges risikoen for Clostridium difficile-diarré [19].

Viruspneumoni, som sjældent er årsag til indlæggelse blandt yngre voksne, kan være årsag til alvorlig pneumoni i seniet. Sæsoninfluenza er den hyppigste årsag, men respiratorisk syncytialvirus er også hyppig hos ældre og medfører formentlig samme niveau af indlæggelseskrævende sygdom og mortalitet blandt ældre som influenzavirus [8]. Derfor anbefales podning ved mistanke om virusudbrud på plejehjem eller lignende institutioner [8]. I guidelines anbefales det, at man i perioder med øget influenzaaktivitet overvejer antiviral behandling til patienter > 65 år [10, 18].

Også forekomsten af tuberkulose er større blandt ældre, som kan have været udsat for smitte i deres ungdom, hvor sygdommen var mere udbredt. Forekomsten blandt plejehjemsbeboere kan være betydelig [9], og tuberkulose er en vigtig differentialdiagnose ved f.eks. hoste, vægttab eller nattesved. Om end det er en sjældenhed, bør hiv også overvejes ved hyppig infektionstendens eller opportunistiske infektioner.

I et dansk studie fandt man, at guidelines blev overholdt i forhold til antibiotika, men lod meget tilbage at ønske i forhold til ernæring og mobilisering [5]. Således anbefales det at have fokus på hydrering og sufficient ernæring som en del af behandlingen, foruden tidlig mobilisering, som er påvist at reducere indlæggelsesvarigheden ved pneumoni [7, 9].

MEDIKAMENTELLE RISIKOFAKTORER

OG INTERAKTIONER

Den større grad af medicinering hos ældre medfører risiko for interaktioner med de antibiotika, der gives. Men i en række studier har man endvidere rettet opmærksomhed mod nogle medikamenters mulige rolle som risikofaktorer for pneumoni. Risikoen for pneumoni var således øget med en faktor 4-5 i den første uge efter påbegyndt behandling med antipsykotika, men dalede ved længere tids brug [13]. Nogle opioider var forbundet med en mere end tre gange forøget risiko for pneumoni i de første uger efter indledt behandling, men denne overrisiko forsvandt over tid [20]. Ligeledes tredobledes risikoen under de første ugers behandling med protonpumpehæmmere, men svandt over tid [21].

Af mulige interaktioner mellem antibiotika og en række hyppigt ordinerede lægemidler nævnes kun få i denne artikel. Beta-lactamantibiotika har overordnet få interaktioner. Derimod har makrolider en række alvorlige interaktioner; bl.a. er der risiko for rabdomyolyse ved samtidig administration af statiner, og udskillelsen af digoxin mindskes. Der er risiko for udvikling af QT-forlængelse, og denne risiko øges ved samtidig administration af eksempelvis azoler. Flere antibiotika kan henholdsvis nedsætte (dicloxacillin) eller øge (makrolider og metronidazol) effekten af warfarin. Endelig må man hos ældre være særligt opmærksom på farmakokinetikken i forhold til nedsat nyre- eller leverfunktion [19].

FOREBYGGELSE

Årlig influenzavaccination anbefales som forebyggende tiltag hos ældre, selv om effekten af vaccination debatteres [22]. Pneumokokvaccination er ikke anbefalet hos ældre, medmindre de har hjerte-lunge-sygdom eller immundefekt. Effekten af vaccination er uvis. I et hollandsk kontrolleret studie undersøger man, om konjugeret pneumokokvaccine forebygger pneumokoksygdom, herunder penumoni [23].

Ud over vaccination retter profylaktiske tiltag sig mod kendte risikofaktorer for pneumoni. Herunder anbefales rygestop til alle, der ryger [7, 10]. Bedre mundhygiejne synes at reducere risikoen for pneumoni blandt plejehjemsbeboere og ældre indlagte patienter [11]. Nedsat mobilitet var en risikofaktor for pneumoni og lavt funktionsniveau forbundet med sværere tilfælde af pneumoni [11, 24]. Mobilisering og genoptræning kan således være en forebyggende foranstaltning. Mens der ikke er nogen specifikke retningslinjer vedrørende ernæring, er dårlig ernæringstilstand og vægttab vigtige risikofaktorer for udvikling af pneumoni [11, 14], og ernæring synes at være et rationelt fokusområde.

VARIGHED OG OPFØLGNING

Tiden til symptomfrihed er længere for ældre end for yngre patienter med pneumoni [7, 9, 25]. Hos mere end halvdelen af patienterne med samfundserhvervet pneumoni persisterede ét eller flere symptomer efter seks uger [26]. Patienter, der havde symptomer i mere end fire uger, var ældre og havde konkurrerende lidelser. De respiratoriske symptomer svandt hurtigst, mens det kunne tage mere end seks måneder at genvinde det sædvanlige funktionsniveau [25]. Patienter, der ikke genvandt deres sædvanlige funktionsniveau inden for en måned efter indlæggelse, havde desuden fortsat et lavere funktionsniveau og en højere dødelighed efter et år [24, 27].

Også den radiologiske remission af pneumoni er langsommere hos de ældre [7], hvilket kan have betydning ved overvejelser om malignitetsudredning. Et studie viste langsom regression af pneumoniske infiltrater hos ældre patienter > 70 år, særligt ved komorbiditet og mere udbredte forandringer. Efter 12 uger var infiltraterne forsvundet hos 84% af patienterne, mod hos 60% efter seks uger, og man åbnede muligheden for at se an i op til 12-14 uger, så længe der sås radiologisk remission [28]. Andre fandt, at kun omkring 2% fik en lungecancerdiagnose inden for fem år efter pneumoni. Heraf var næsten alle (96%) > 50 år [29]. I Danmark anbefales opfølgende røntgenkontrol seks uger efter endt behandling hos alle patienter, der er > 50 år og har rygeanamnese [18], og den må overvejes hos patienter, som har andre risikofaktorer såsom mandligt køn eller komorbiditet [7, 9, 29].

PROGNOSE

Høj alder er i sig selv en dårlig prognostisk faktor ved pneumoni, den spiller en rolle for sværhedsgraden af pneumonien og er forbundet med højere mortalitet [17]. Også genindlæggelser er hyppige. I en dansk undersøgelse blev 12% af patienterne, der havde pneumoni og var over 65 år, genindlagt inden for 30 dage [2]. Tidligere indlæggelseskrævende pneumoni var en risikofaktor for gentagne indlæggelser under samme diagnose [2, 11, 14]. I tråd hermed var også et lavere funktionsniveau, kronisk obstruktiv lungesygdom, rygning og dårlig synkefunktion alle prædiktorer for genindlæggelse med en ny pneumoni [30].

Mortaliteten blandt indlagte patienter med samfundserhvervet pneumoni estimeres i Sverige til at være 3-6% for alle aldersgrupper [10]. I et dansk studie fandt man imidlertid en dødelighed på 12% under indlæggelse og en 30-dagesmortalitet på 9% blandt pneumonipatienter over 65 år [2], mens en 90-dagesdødelighed på over 30% er rapporteret for patienter over 80 år [3]. På trods af en alvorligere prognose fik kun knap 3% af patienterne, der var over 65 år og indlagt med pneumoni, foretaget risikovurdering ved indlæggelsen [5].

Også på længere sigt var pneumoni en prædiktor for højere dødelighed [9], og indlæggelseskrævende pneumoni var forbundet med dårligere overlevelse op til fem år efter indlæggelse [6].

KONKLUSION

Pneumoni hos ældre er en alvorlig sygdom, som udgør et væsentligt problem, ikke alene for den enkelte, men også på samfundsniveau. Komorbiditet og funktionsniveau er afgørende for prognosen og spiller en rolle i forhold til ætiologi. Mortaliteten ved indlæggelseskrævende pneumoni er betydelig, og indlæggelse med pneumoni er en prædiktor for større dødelighed på lang sigt. Forebyggende foranstaltninger retter sig mod den ældres almene helbred og omfatter behandling af komorbiditet, genoptræning og ernæring.

Korrespondance: Kamilla Laut, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: kamilla@laut.dk

Antaget: 24. september 2013

Interessekonflikter: