Lungekræft: forskelle i overlevelsen i danske amter

Introduktion: Kræftbehandlingen i Danmark er ved at blive styrket, fordi vore resultater blev anset for at være dårligere end i de øvrige nordiske lande. Dette blev udlagt, som om kvaliteten af kræftbehandlingen i Danmark var for ringe på grund af en dårlig organisering. Vore problemer med dårlig overlevelse kunne imidlertid skyldes en dansk livsstil med rygning samt sen kontakt med primærsektoren og specialafdelinger. Kvaliteten af dansk kræftbehandling var ikke blevet undersøgt, og vi fandt det derfor relevant at undersøge, om forskelle i overlevelsen ved lungekræft var relateret til patienternes bopæl og dermed til både sociale faktorer og sygehus.

Materiale og metoder: Et udtræk fra Cancerregistret af alle tilfælde af lungecancer i perioden 1984-1995 blev fulgt med henblik på vitalstatus indtil den 31. december 1998. Personer, der var ældre end 80 år, blev ekskluderet. Betydningen af bopæl, alder og kræftens spredning på diagnosetidspunktet blev belyst i en Cox-analyse.

Resultater: Overlevelsen afhang af bopæl og var inden for de første fem måneder bedst i Århus, Viborg og Ålborg og dårligst i Københavns Kommune. Efter fem måneder var forskellene mellem amterne mindre og kun Fyn og Sønderjylland havde signifikant ringere femårsoverlevelse end landsgennemsnittet.

Diskussion: De danske resultater er gennemsnitligt dårlige, men dette dækker over store forskelle i overlevelse mellem amterne. I nogle amter opnås der bedre resultater end tidligere antaget. De dårlige resultater i nogle amter skyldes formentligt manglende forebyggelse, sen henvendelse til egen læge og sen henvisning til specialafdeling. Vi bør derfor satse på en forebyggende indsats og indsatsen i primærsektoren.

Forebyggelse, diagnostik og behandling af kræftsygdomme i Danmark er ved at blive styrket og omlagt, fordi vore resultater blev anset for at være ca. 10% dårligere end de øvrige nordiske landes. Dette blev udlagt, som om kvaliteten af kræftbehandlingen i Danmark var for ringe, og som om dette skyldtes den dårlige danske organisering af kræftbehandlingen med for mange og for små centre samt manglende ansvarsfølelse i de små centre (1). Der er imidlertid lyspunkter som fx helbredelsesrater for coloncancer (2), men for de andre store kræftsygdomme, brystkræft, lungekræft og prostatakræft, var resultaterne af den samlede indsats, forebyggelse, opsporing og behandling klart ringere end i resten af Norden (2). Dette kunne skyldes en livsstil med for megen rygning, for sen henvendelse til egen læge samt anderledes registrering af kræft end i de lande, vi sammenligner os med. Validiteten af en sammenligning af de nordiske data burde derfor have været inddraget i debatten om kvaliteten af den danske kræftbehandling. Der er også den mulighed, at danskere simpelthen er dårligere liv (3). Danske kvinder hører til de kvinder, der ryger mest, hvilket derfor gør sammenligninger vanskelige, medmindre man inddrager sådanne faktorer i analyserne. Det er altså ikke med sikkerhed vist, at de dårlige danske resultater har noget med kvaliteten af kræftbehandlingen på danske sygehuse at gøre. Skal man være helt præcis, foreligger der ingen undersøgelser af kvaliteten af kræftbehandlingen på danske sygehuse, selv om det har været diskuteret meget i dagspressen og en kræftbehandlingsplan nu er iværksat.

Vi ønskede derfor at afprøve følgende hypoteser:

• at forskellene mellem danske amter i femårsoverlevelse for lungekræft var lige så stor som forskellene imellem de skandinaviske lande og dermed enten udtryk for signifikante kvalitetsforskelle i Danmark, eller at andre forhold end kvalitet af behandlingen var afgørende for overlevelsen,

• at kvaliteten var bedre på store centre end på små centre,

• at man for at kunne sammenligne kvaliteten af kræftbehandlingen i amter og lande skal inddrage flere faktorer i analyserne end blot overlevelse, køn og alder på diagnosetidspunktet, som man har gjort i analysen af de nordiske cancertilfælde.

Vi fandt det vigtigt at få belyst disse forhold for at kunne vurdere, om kvaliteten af kræftbehandlingen i Danmark var så dårlig som antaget. »Kræftbehandling« opfatter vi i den brede betydning, som den integrerede indsats af forebyggelse, tidlig opsporing, perioperativ morbiditet, kirurgisk, onkologisk og palliativ behandling.

Materiale og metoder

Sundhedsstyrelsen leverede et udtræk fra Cancerregistret af lungekræfttilfælde for perioden 1984-1995 samt vitalstatus for hvert tilfælde. Følgende er ikke inkluderet i analysen: tilfælde hvor personen havde haft anden kræftform inden vedkommende fik lungekræft, tilfælde hvor diagnosemåneden var ukendt, tilfælde hvor kilden kun var dødsattesten, og tilfælde som var fundet ved autopsi alene.

Alle personer blev fulgt indtil den 31. december 1998. Posterne omfatter: anonymiseret nr., køn, kommunenummer, amtsnummer, diagnoseår, diagnosemåned, alder på diagnosetidspunktet, kræftens udbredelse på anmeldelsestidspunktet, dødsdato samt vitalstatus (1 = i live 31. december 1998, 2 = død, 3 = udvandret).

I det udtræk, vi modtog, var der 33.838 poster. Af disse døde to i måneden før diagnosen, og de blev ekskluderet. Endvidere blev alle personer med alder 80 år eller derover på diagnosetidspunktet ekskluderet, så det materiale, der blev analyseret, bestod af 30.328 poster.

Af disse 30.328 døde 29.146 (96,1%), otte emigrerede, og 1.174 overlevede. I alt 4.339 (14,3%) døde i samme måned, som de fik deres diagnose, 28.607 (94,3%) døde inden for fem år.

Følgende baggrundsvariable er brugt: stadium: lokal, regional, fjernmetastaser, uoplyst; køn: mand/kvinde; alder: grupperet som <39, 40-49, 50-59, 60; diagnoseår: grupperet som 1984-1986, 1987-1989, 1990-1992, 1994-1996; amt: 16 amter angivet ved deres amtskode.

Statistisk analyse

Den multivariate analyse blev foretaget som en Cox-analyse (4) med grupperet kontinuert tid (varighed i måneder). Analyserne blev lavet som en generaliseret lineær model med link-funktion i c-loglog (complementary log-minus-log ) og error=binomial med PROC LOGISTIC i SAS v. 8.0.

Strategi

Da det primære formål med analyserne var at belyse forskelle imellem amterne b lev følgende multivariate analyser udført: en analyse med amt alene, en analyse med amt, alder, køn, stadium og diagnoseår, en analyse med amt, alder, køn og stadium og en test for vekselvirkning mellem amt og henholdsvis alder, køn, stadie og diagnoseår (1984-1988, 1989-1991, 1991-1994). Dette for at se, om prognosen mht. disse variable er forskellig i de forskellige amter. I disse analyser kontrolleres for alle baggrundsvariable.

Analyser blev udført med fire forskellige udvælgelseskriterier: 1) alle, 2) alle undtaget dem med uoplyst stadium, 3) alle som ikke døde i diagnosemåneden, 4) alle som ikke døde i diagnosemåneden eller havde uoplyst stadium

Det måtte forventes, at patienterne med uoplyst stadium var en blanding af de øvrige grupper, så analyserne er derfor udført både med og uden inklusion af patienterne med uoplyst stadium. Der var en meget høj dødelighed i diagnosemåneden, så for at være sikker på, at oplysningerne ikke alene stammede fra sektionsfund, er de, som døde i diagnosemåneden ekskluderet. Korttidsoverlevelsen blev defineret som overlevelsen i de første fem måneder

De personer, der var ældre end 80 år på diagnosetidspunktet, blev ikke medtaget i analyserne, fordi der i den relevante periode kun undtagelsesvist blev ydet kirurgi eller kemoterapi, bortset fra rent palliativ behandling, til patienter i denne aldersgruppe. For at lette forståelsen af figurerne, er den eller de centrale afdelinger, som havde den kvantitativt største lungemedicinske ekspertise i det relevante amt, anført. Københavns Kommunes indbyggere blev serviceret af Bispebjerg Hospital med undtagelse af Rigshospitalets lokalregion, som blev serviceret af Rigshospitalet, som også servicerede Bornholm. Aldersstandardiseringen blev foretaget ved beregning af et vægtet gennemsnit af de aldersspecifikke mortalitetsrater (5). Forskelle i overlevelse mellem amterne blev udtrykt som aldersstandardiseret femårsoverlevelse, svarende til de nordiske analyser (2). Etik: Kun anonyme data er benyttet.

Resultater

Antal kræfttilfælde per center fremgår af Fig. 1 , som viser, hvilke centre der var relativt store efter danske forhold. Den aldersstandardiserede femårsoverlevelse i perioden 1984-1993 fremgår af Fig. 2 . Lungekræftens udbredelse på diagnosetidspunktet fremgår af Fig. 3 .

I analysen af korttidsoverlevelsen indgår 26.139 personer hvoraf 15.135 døde. I analysen af langtidsoverlevelsen indgår 11.000 personer, som var i live fem måneder efter, at diagnosen var stillet; 9.427 af disse døde inden for fem år. Relativ risiko (RR) og 95% konfidensinterval for RR blev beregnet for de relevante variable og fremgår af Tabel 1 og Tabel 2 . Tabel 3 viser urbaniseringsgrad og rygevaner i Skandinavien.

I analysen med amt alene var der en signifikant forskel i overlevelsen (p<0,0001). I analysen, hvor udbredelsen af kræft, køn, diagnoseår og alder blev inddraget, var der fortsat højsignifikant forskel imellem amterne (p<0001) samt en signifikant betydning af »udbredelse af kræft«, hvor spredning af kræft var forbundet med en større dødelighed (p<0,0001), køn (p<0,0001), hvor kvinder havde en lavere dødelighed end mænd, diagnoseår (p<0,009), hvor dødeligheden faldt med tiden (p<0,0012), og alder (p<0,0001), hvor yngre havde lavere dødelighed end ældre.

Diagnoseår havde en effekt, men den var beskeden og påvirkede kun de øvrige variable i ringe grad. Der blev derfor gennemført multivariatanalyser både med og uden diagnoseår.

Diskussion

Lungekræftpatienternes overlevelse eller måske kvaliteten af kræftbehandlingen, som det har været udtrykt (1), var langt bedre i nogle danske centre end tidligere antaget fx i Nordjyllands Amt og Århus Amt (Fig. 2 og Fig. 3). Dette er uventet godt nyt for vore patienter, som via pressen har kunnet få det unuancerede indtryk, at kvaliteten af kræftbehandlingen generelt var dårlig i Danmark. På den anden side er resultaterne dårlige i Københavns Kommune, Sønderjyllands Amt og Fyns Amt, men der er formentligt flere årsager hertil. Hypotesen, at forskellene mellem danske amter i femårsoverlevelsen efter diagnosticering af lungekræft var lige så stor som forskellene imellem de skandinaviske lande, kunne ikke afkræftes. Forskellen imellem amter med den laveste femårsoverlevelse (Københavns Kommune=4,2%) og den højeste femårsoverlevelse (Århus=7,0%) er af samme størrelse som forskellen i femårsoverlevelsen i Norden, hvor Danmark havde den laveste femårsoverlevelse (mænd ca. 4%, kvinder ca. 5%) set i forhold til Sverige (mænd ca. 8%, kvinder 9%), Norge (mænd ca. 6%, kvinder 7%) og Finland (mænd ca. 10%, kvinder ca. 11%) (2).

Hvis overlevelsen deles op i perioden umiddelbart efter, at diagnosen er stillet (<5 mdr. efter diagnosetidspunkt) (Tabel 1) og perioden efter (_5 mdr. efter diagnosetidspunktet) (Tabel 2), ses det, at forskellene er mest markante i perioden lige efter diagnosen (Tabel 1, Bispebjerg, Viborg, Aalborg og Århus), hvilket kunne skyldes, at patienterne fik stillet diagnosen lungekræft for sent i Bispebjerg og måske var i for dårlig almentilstand, snarere end at behandlingen i sygehuset regi var for ringe. Denne forskel forsvinder, når vi ser på langtidsresultaterne (Tabel 2) hvor Bispebjergs resultater ikke adskiller sig fra landsgennemsnittet, men i stedet ses signifikant ringere resultat end landsgennemsnittet i Sønderjyllands Amt og Fyns Amt.

Hypotesen om, at overlevelsen var bedre på store centre end på små centre, kunne ikke bekræftes (1). Dette kunne skyldes, at vi ikke har nogle store centre, men efter danske forhold blev der fundet en høj overlevelse på både et større og et mindre center, nemlig Århus og Frederiksberg. Tilsvarende fandtes en dårlig overlevelse på både et større og et mindre center, nemlig Odense og Sønderborg.

Hypotesen, at det er nødvendigt at inddrage flere faktorer i analyserne af behandlingskvalitet end blot femårsoverlevelse og alder på diagnosetidspunktet, blev bekræftet, fordi kræftens udbredelse på diagnosetidspunktet var af meget væsentlig betydning for overlevelsen (Tabel 1 og 2). Denne faktor har ikke været inddraget i analyserne af de skandinaviske data, da der ikke fra vore nabolande foreligger tilgængelige oplysninger om kræftens udbredelse på diagnosetidspunktet.

På baggrund af resultaterne mener vi, at man burde have været langt mere kritisk i vurderingen af de nordiske data (1, 2) end tilfældet var. Vurderingen af kvaliteten af kræftbehandlingen i Danmark burde nuanceres mere af hensyn til vore patienter og beslutningstagere.

Det er tidligere meget overbevisende blevet dokumenteret i arbejder af Ostenfeld (6) og senere Clemmesen (7), at urbanisering er en væsentlig risikofaktor for død af kronisk lungesygdom. Rygevaner er en anden væsentlig risikofaktor, der burde have været inddraget i diskussionen om kvaliteten af dansk kræftbehandling (8-10). Netop på områderne urbaniseringsgrad og rygevaner var der store forskelle i Norden (Tabel 3) (11, 12), som gjorde sammenligning af overlevelse vanskelig at tolke. Vi var i Danmark sammenlignelige med Sverige, hvad angår urbaniseringsgrad, men ikke hvad angår rygevaner, og med Norge var vi i Danmark sammenlignelige, hvad angår rygevaner, men ikke hvad angår urbaniseringsgrad (Tabel 3). Vi ved derfor ikke, om det var kvaliteten af lungekræftbehandlingen i Danmark, der var ringere end i det øvrige Norden, eller om den dårlige overleve lse i visse danske amter skyldtes den særlige danske livsstil, med en høj grad af urbanisering kombineret med for megen rygning (Tabel 3).

En afklaring af disse forhold vil være af afgørende betydning for, hvorvidt der kan foretages en rationel prioritering af, hvilke områder der burde tilføres midler. Det synes således ikke sikkert, at danske thoraxkirurger og onkologer leverede ringere kvalitet end vore tilsvarende norske og svenske kolleger. Der er heller ikke præsenteret data, som med sikkerhed viser, at de meget dårlige resultater, der blev opnået på Bispebjerg Hospital og på Odense Universitetshospital har noget med kvaliteten af hospitalsbehandlingen at gøre. Tværtimod er der meget, der tyder på, at de store forskelle i overlevelsen regionalt i Danmark og imellem Danmark og de øvrige skandinaviske lande skyldes forskelle i livsstil, herunder iatrogen tærskel, rygning og urbanisering; også henvisningsmønstret fra primærsektoren må tillægges betydning. Disse forhold har endnu ikke været genstand for analyser på skandinavisk plan, og vi ved der-for ikke, i hvilken udstrækning disse forhold var årsag til forskelle i overlevelse, efter at diagnosen lungekræft blev stillet.

Selv om vi ikke ved, om vi kan overføre vore resultater til andre kræftformer, tyder vore resultater, set i relation til kræftplanen, på, at man har prioriteret indsatsen mindre hensigtsmæssigt, hvis målet var at forbedre overlevelsen. Indsatsen burde i langt højere grad være sat ind over for forebyggelse og aktiviteten i primærsektoren. I stedet for bedre overlevelse kan vi håbe på, at vi kan etablere langt bedre forhold for de patienter, der har fået stillet kræftdiagnosen, men for sent.

Hvorvidt man skal centralisere kræftbehandlingen som foreslået (1, 13), kan ikke besvares ud fra vore resultater, da overlevelsen i Danmark for de fleste patienters vedkommende synes at have meget lidt med hospitalsbehandlingen at gøre. Der er holdepunkt for, at kirurgerne har brug for rutine (13), men vi ved endnu ikke, om der er særlige ulemper ved store enheder.

Konklusion

Der blev påvist store forskelle i de danske lungekræftpatienters overlevelse afhængigt af, hvor i landet diagnosen blev stillet. Det gik væsentligt bedre i Århus og Aalborg end i København og Odense. Forskellene kan ikke forklares ved forskelle i patienternes alderssammensætning, men skyldes formentligt forskelle i den lokale forebyggelse, patienternes tærskel for henvendelse til læge og doctors delay. Der var ikke holdepunkter for, at resultaterne var bedre på store end på små centre, og det er endnu uafklaret, hvorvidt driftsmæssige fordele, herunder økonomiske, ved centralisering kan opveje ulemper i form af øget transporttid og skift af læger og sygeplejersker i forløbet. Vi ved ikke, om resultaterne for lungekræft kan generaliseres til andre kræftformer.

Kvaliteten af den nuværende danske kræftbehandling på sygehusene er endnu ikke blevet undersøgt. Lungekræft er udpeget som et af de seks sygdomsområder, hvor kvaliteten af behandlingen skal vurderes i det Nationale Indikator projekt. Alligevel har debatten omkring Den Nationale Kræftplan (13), ført til væsentligt øgede bevillinger til behandling meget sent i forløbet, hvor den aktuelle data tyder på, at der kan opnås langt bedre resultater ved en indsats tidligt i forløbet. Et storbycenter ser ud til at skulle gøre en ekstraordinær stor indsats inden for forebyggelse og opsporing af kræft (Bispebjerg Hospital, Københavns Kommune), enkelte amter har også problemer med det senere forløb i sygehusvæsenet (Fyn og Sønderjylland), som bør analyseres, men nogle amter udmærker sig ved langtidsresultater over gennemsnittet (Århus, Viborg, Aalborg).

Flemming F. Madsen , intern medicinsk klinik B, H:S Frederiksberg Hospital, DK-2000 Frederiksberg.

E-mail: flem-mad@dadlnet.dk

Antaget den 17. juli 2001.

H:S Frederiksberg Hospital, intern medicinsk klinik B, og

Amtssygehuset i Glostrup, center for sygdomsforebyggelse.

Litteratur

1. Rørth M, Storm HH. Behandling af kræftpatienter i Norden. Nord Med 1998; 113: 293-6.
2. Engeland A, Haldorsen T, Tretli S, Hakulinen T, Hörte LG, Luostarinen T et al. Prediction of cancer mortality in the Nordic countries up to the years 2000 and 2010. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1995; 103: 4-163.
3. Juel K. Hvorfor har danskerne problemer med middellevetiden? Ugeskr Læger 1998; 160: 6800-5.
4. Barttlett NR. A survival model for a wood preservative trial. Biometrics 1978; 34: 673-9.
5. Foldspang A, Juul S, Olsen J, Sabroe S. Epidemiologi. 2. ed. København: Munksgaard, 1986.
6. Ostenfeld J, Heitmann J, Neander G. Tuberculosis in Denmark, Norway and Sweden. 1. ed. Geneva: League of Nations, 1931.
7. Clemmesen J. Statistical studies in malignant neoplasms I. 1 ed. København: Munksgaard, 1965.
8. Schwilk B, Bothner U, Schraag S, Georgieff M. Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 348-55.
9. Fujisawa T, Iizasa T, Saitoh Y, Sekine Y, Motohashi S, Yasukawa T et al. Smoking before surgery predicts poor long-term survival in patients with stage I non-small-cell lung carcinomas. J Clin Oncol 1999; 17: 2086.
10. Møller AM, Pedersen T. Tobaksrygning hos operationspatienten. Ugeskr Læger 1999; 161: 3670-2.
11. Falck J, Dreyer L, Olsen JH. Årsager til kræft i Norden og muligheder for forebyggelse. Nord Med 1998; 113: 257-65.
12. Harkin AM, Anderson P, Goos C. Smoking, drinking and drug taking in the European Region. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1997.
13. Sundhedsstyrelsen. National Kræftplan. Status og forslag til initiativer i relation til kræftbeha