Lungestetoskopi

Siden Laennec for snart 200 år siden opfandt stetoskopet, har det været et klinisk redskab, som læger har anvendt og båret med stolthed [1]. Videnskabelige undersøgelser har dog siden sat spørgsmålstegn ved den diagnostiske værdi og reproducerbarhed af fund ved lungestetoskopi. Den teknologiske udvikling har samtidig medført, at der nu er alternativer til lungestetoskopi, som dog fortsat er en procedure, som alle læger bør beherske, primært pga. simpelheden og den umiddelbare tilgængelighed. De begrænsninger ved lungestetoskopi, som beskrives i det følgende, må imidlertid til stadighed erindres [2-6].

Lungestetoskopilitteraturen er historisk set præget af en uensartet nomenklatur, hvilket kan besværliggøre indlæring af begreberne [5, 7, 8]. I denne artikel er terminologien forsøgt holdt i tråd med den internationalt vedtagne, hvor bl.a. termen breath/lung sounds anvendes. Vi har overordnet valgt at anvende den danske betegnelse vejrtrækningslyde.

I en objektiv undersøgelse af lungerne indgår der ud over stetoskopi som regel også inspektion, palpation og perkussion, der dog ikke beskrives her.

REDSKABER OG UTENSILIER

Stetoskop og sprit.

PRAKTISK UDFØRELSE

I de fleste kliniske situationer vil nedenstående fremgangsmåde kunne benyttes, om end undersøgelsen ofte fokuseres afhængigt af den aktuelle problemstilling:

1. Informer patienten om den forestående undersøgelse.

2. Placer patienten i siddende stilling eller i sideleje, så hele brystkassen er tilgængelig for stetoskopet.

3. Afsprit stetoskop og hænder [9].

4. Instruer patienten i dybe, langsomme vejrtrækninger igennem munden.

5. Anvend primært stetoskopets membran. Hos tynde eller meget behårede patienter kan man
alternativt anvende stetoskopets klokke.

6. Stetoskoper systematisk brystkassens bag-,
side- og forflade, således at alle lapper auskulteres (Figur 1). Alterner mellem tilsvarende områder på højre og venstre lunge.

7. Bemærk intensitet af vejrtrækningslyde (normal, bronkial eller dæmpet), varighed af inspirations- og eksspirationsfase samt forekomst af bilyde.

8. Afsprit stetoskop og hænder.

Intensitet af vejrtrækningslyde

Normal vejrtrækningslyd

Betegnelsen normal vejrtrækningslyd bruges efter det internationale normal breath/lung sound, alternativt benyttes betegnelsen vesikulær vejrtrækningslyd. Den dominerende inspiratoriske lyd opstår som følge af turbulente luftstrømninger i lap- og segmentbronkierne, hvorimod den mindre udtalte eksspiratoriske lyd opstår pga. luftstrømninger i de centrale luftveje. Intensiteten og karakteren af de normale vejrtrækningslyde varierer meget fra person til person, hvorfor det er essentielt at sammenligne med den kontra-
laterale lunge [5].

Den normale vejrtrækningslyds transmission til brystkassens overflade kan forstærkes eller dæmpes ved sygdom i det mellemliggende væv [10].

Bronkial vejrtrækningslyd

Forstærkning af den normale vejrtrækningslyd benævnes bronkial vejrtrækningslyd, da den minder om lyden, der høres tæt på hovedbronkierne eller over trachea. Den bronkiale vejrtrækningslyd er mere skarp og højfrekvent end den normale, og eksspira-
tionen høres bedre end normalt. Bronkial vejrtrækningslyd optræder typisk, hvor det underliggende lungevæv er konsolideret. Fundet er klassisk ved pneumoni, men kan også erkendes ved andre årsager til lungekonsolidering som alveolærblødning, svært lungeødem eller lungeinfarkt. Fund af bronkial vejrtrækningslyd er derfor et uspecifikt tegn på underliggende lungekonsolidering [10].

Dæmpet vejrtrækningslyd

Ved pleuraeffusion, pneumothorax eller store bullae forplantes lyden fra de centrale luftveje dårligere end normalt. Vejrtrækningslyden vil derfor virke dæmpet i forhold til lyden på det samme sted på brystkassens modsatte side. Supplerende perkussion og placeringen af den dæmpede vejrtrækningslyd kan være en hjælp til at differentiere imellem årsagerne til den dæmpede vejrtrækningslyd [10].

Varighed af inspirations- og eksspirationsfasen

Ved obstruktiv lungesygdom kan eksspirationsfasen være forlænget i forhold til inspirationsfasen, dette forhold kan dog også variere hos lungeraske. Endvidere kan andre tilstande såsom lungeødem medføre forlængelse af eksspirationsfasen. Fundet er derfor ikke diagnostisk for obstruktiv lungesygdom [3, 10].

Bilyde

De patologiske vejrtrækningslyde benævnes bilyde. De kan pragmatisk inddeles i tre undergrupper: krepitation, sibilerende/sonore ronchi og ekstrapulmonale bilyde.

Krepitation

Krepitation høres som korte, knitrende lyde. Krepitation høres langt overvejede under inspirationen, når små tillukkede luftveje og alveoler åbnes. Krepitation, der høres i den første halvdel af inspirationen forekommer primært ved kronisk obstruktiv lungesygdom, bronkiektasi, pneumoni og hjertesvigt, hvorimod krepitation, der høres sidst i inspirationsfasen, tyder på eksempelvis lungefibrose. Krepitation kan desuden ofte erkendes hos raske personer [5, 7]. Samlet set er krepitation et uspecifikt fund, som må sammenholdes med de øvrige kliniske fund, for at man kan anvende det diagnostisk. Fravær af krepitation udelukker ikke tilstande som lungeødem eller lungefibrose [5].

Ronchi

I Danmark har man traditionelt inddelt de kontinuerlige bilyde i sibilerende og sonore ronchi [8]. Sibilerende ronchi høres som en høj pibende tone med en højere intensitet end de underliggende vejrtrækningslyde. Bilydene opstår, når bronkieobstruktion medfører ændret flow, der sætter bronkievæg og eventuel væske i bevægelse [5]. Der er ikke nogen sikker sammenhæng imellem de sibilerende ronchis lydmæssige karakteristika (tonehøjde, intensitet) og patientens lungefunktion bedømt med spirometri [4]. Ligeledes er sibilerende ronchi ikke et specifikt fund ved obstruktiv lungesygdom, og på samme måde kan obstruktiv lungesygdom ses uden sibilerende ronchi. Dette er særligt relevant ved det såkaldte tyste thorax hos patienter med status asthmaticus [4]. Sonore ronchi høres som en lavere, mere brummende, snorkende, dyb tone end sibilerende ronchi. Sonore ronchi opstår dels pga. sekretdannelse og dels ved bevægelse af selve bronkievæggen. Sonore ronchi kan forsvinde efter hoste eller trakealsugning [10].

Ekstrapulmonale bilyde

En række bilyde, der kan erkendes ved lungestetoskopi, stammer ikke fra lungerne eller de nedre luftveje. Vigtige eksempler på ekstrapulmonale bilyde er inspiratorisk stridor og pleurale gnidningslyde.

Inspiratorisk stridor høres som en kontinuerlig piben med høj tonehøjde, der opstår ved turbulent luftflow i de ekstratorakale luftveje. I modsætning til de høje pibende lyde ved sibilerende ronchi er lyden ved stridor højere og kan ofte erkendes med det blotte øre. Alle tilstande, der medfører turbulent luftflow i de ekstratorakale luftveje, vil kunne medføre stridor. Stridor er et tegn på truende øvre luftvejs-obstruktion og bør som udgangspunkt betragtes som en hyperakut tilstand [10].

Ved inflammation af pleurae viscerale og parietale vil pleurabladene kunne frembringe en bilyd, når de gnider mod hinanden: den pleurale gnidningslyd. Gnidningslydene høres både under inspirationen og eksspirationen og beskrives ofte som skrabende eller knirkende. Pleurale gnidningslyde hverken ændres eller forsvinder, hvis patienten hoster. Pleurale gnidningslyde kan erkendes i nogle tilfælde af den såkaldte tørre pleuritis [8, 10].

BESKRIVELSE OG TOLKNING

Beskrivelsen af fund og hørte bilyde følger den anvendte nomenklatur. Patologiske fund bør desuden beskrives i forhold til den anatomiske placering, hvor man har erkendt bilyden(e), eksempelvis over hvilken lap bilyden er hørt. Typiske fund ved en række tilstande fremgår af Tabel 1.

Med stetoskopi kan man ikke sikkert diagnosticere eller ekskludere alvorlige sygdomme i luftveje og lunger. Klinikeren bør derfor ikke basere diagnosen alene på patologiske eller normale fund ved lunge-
stetoskopi, men bør forholde sig kritisk til fundene og sammenholde dem med patientens kliniske tilstand og øvrige objektive fund. Afhængigt af den kliniske situation vil der ofte være behov for supplerende diagnostik som eksempelvis lungefunktionsundersøgelse, lunge-
ultralydskanning eller radiologiske undersøgelser.

KORRESPONDANCE: Christian B. Laursen, Kløvervænget 22B, lejl. 11,
5000 Odense C. E-mail: christian.b.laursen@ouh.regionsyddanmark.dk
:Retningslinjerne er godkendt af Dansk Lungemedicinsk Selskab.

Antaget: 1. marts 2013

Først på nettet: 19. august 2013

Interessekonflikter: