Lungesygdom og kronisk inflammatorisk tarmsygdom

Siden 1976 er der beskrevet en sammenhæng mellem colitis ulcerosa og morbus Crohn (intestinal bowel disease , IBD) og lungesygdom [1-4]. Sammenhængen ses ikke rapporteret herhjemme, og i en ny dansk lærebog anføres det under tarmsygdomme, at der kan ses ekstraintestinale manifestationer fra led, øjne, hud, mundhule og lever, men korrellationen til lungesygdom er ikke anført [5]. Vi finder det derfor interessant at bringe tre sygehistorier, som vi mener illustrerer sammenhængen mellem kronisk inflammatorisk tarmsygdom (IBD) og lungesygdom (PD).

Materiale og metoder

På Lungemedicinsk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, udføres der årlig 800 fiberbronkoskopier, og over en treårig periode har vi observeret tre patienter, der alle tidligere var diagnostiseret og behandlet for colitis ulcerosa på en gastroinstestinal specialafdeling og henvist på grund af langvarig produktiv hoste (4-10 år) (Tabel 1 ). Alle tre patienter var afebrile. Ingen af dem havde været eksponeret for eksogene kendte toksiske faktorer, herunder asbest, idet to af patienterne havde arbejdet på kontor og den tredje havde arbejdet i forretning (trikotage). Der blev foretaget nasal fleksibel optisk fiberbronkoskopi (Olympus BF 20) i lokal anæstesi. Ved bronkoskopien blev der taget mucosabiopsier med en sketang, transbronkiale biopsier under røntgengennemlysning og bronkialskyl. Skyllevandet blev undersøgt for bakterier, herunder syrefaste stave og tumorceller. Alle fik foretaget konventionel røntgenundersøgelse af thorax, og efter patologisvarene og den usikre diagnose blev der efterfølgende foretaget computertomografi (CT) af thorax, og der blev udført udvidet lungefunktionsundersøgelse (Sensor Medics, Vmax 229).

Resultater

Ved røntgenundersøgelsen af thorax fandt man hos to af patienterne normale forhold, og hos den tredje patient fandt man bilaterale pleurale fortykkelser mest udtalt på højre side. Ved CT af thorax fandt man fibrosis pulmonum og bronkiektasier (Tabel 2 ).

Ved den udvidede lungefunktionsundersøgelse fandt man hos to af patienterne et obstruktiv mønster med forøget lungevolumen, specielt residualvolumen. Ingen af patienterne udviste signifikant reversibilitet over for beta-2-inhalation. Hos to af patienterne fandt man moderat nedsat diffusion (Tabel 2). Ved bronkoskopi fandt man hos alle tre patienter et relativt ensartet makroskopisk billede med moderat til svær bilateral inflammation med fortykkelse, hyperæmi og ødem af bronkieslimhinden, som var dækket af hvidgulligt sekret, som kom fra alle segmentbronkierne bilateralt. Der fandtes ikke makroskopisk tegn på tumor (Figur 1A og Figur 1B ).

Mikroskopisk fandt man inflammation af mucosa med tæt forekomst af neutrofile granulocytter, lymfocytter og plasmaceller i submucosa. Hos patient nr. 2 var inflammationen delvist ulcererende, og hos patient nr 1 og nr. 3 var der endvidere eosinofili i submucosa. Der var ingen granylocytansamlinger i kirtlernes udførselsgange. I ingen af biopsierne fandt man tegn på vaskulitis eller granulomer, og man fandt intet malignt.

I de perifere biopsier (transbronkiale biopsier) var der fortykkelse af alveolesepta med øget mængde bindevæv som udtryk for fibrotiske forandringer. Ved dyrkning af bronkieskyllevæsken fandt man vækst af haemophilus influenzae (patient nr. 1), enkelte kolonier af candida albicans (patient nr. 2) og vækst af normal svælgflora (patient nr. 3). Antinukleære antistoffer (ANA) fandtes negativ hos patient nr. 1 og patient nr. 2 og svagt positiv hos patient nr. 3. Antineutrofilocytcytoplasmaantistoffer (ANCA) fandtes negativ hos patient nr. 1 og positiv hos patient nr. 2 og nr. 3 som p-ANCA.

Diskussion

Hos 10-25% af patienterne med kronisk inflammatorisk tarmsygdom (colitis ulcerosa og morbus Crohn) ses der ekstraintestinale manifestationer . Artritis uden angreb på brusk eller knogle ses hos 10-20%, øjensymptomer i form af iridocyklitis, episkleritis og konjunktivitis hos 5-8%, hudmanifestationer i form af erythema nodosum hos 2-10%, mundhulelæsioner i form af aftøs stomatitis hos 5-10% samt leversygdom i form af steatose og skleroserende kolangitis hos 1-4%. Fra dansk side er der ikke beskrevet ekstraintestinale manifestationer for lungerne [5]. Den sande prævalens for lungesygdom kendes ikke, men er i et udenlandsk arbejde angivet til at være tre pr. 1.400 tilfælde [6], og dette tal kan være for lavt. Årsagen hertil kan skyldes, at klinikeren ikke forbinder lungesymptomerne med den inflammatoriske tarmsygdom, som udspilledes flere år tidligere. Hos vore tre patienter lå den gastrointestinale sygdom 20-40 år tidligere. Spørgsmålet er, om IBD-relateret respiratorisk sygdom kan afsløres tidligere. I flere studier har man ved respirationsfysiologiske undersøgelser hos patienter med colitis ulcerosa uden lungesymptomer kun kunnet afsløre mindre og inkonsistente forandringer [7]. Det er velkendt, at patienter i behandling med sulfasalazin bl.a. kan udvise pulmonal eosinofili, og alle tre patienter havde fået denne behandling, hos den ene patient for 36 år siden, og for de to andre patienter ophørte denne behandling et og to år inden den aktuelle undersøgelse og har derfor ikke spillet nogen rolle for det aktuelle sygdomsbillede. De mikrobiologiske fund fra bronkieskyllevæsken antages for to af patienternes vedkommende at være udtryk for kontaminering fra de øvre luftveje. ANCA fandtes positiv hos to af patienterne og kunne lede tanken hen på Wegeners granulomatose, men kan ligeledes ses som en reaktion på den bakterielle infektion og kan ses med høj prævalens hos patienter med IBD, overvejende colitis ulcerosa [8]. Røntgenologisk blev der ikke fundet nogen karakteristika for Wegeners granulomatose, og der blev ikke fundet nogen tegn på vaskulitis, granulomer eller nekrose i biopsierne, så derfor mener vi at kunne udelukke denne differentialdiagnose. Det makroskopisk bronkoskopiske billede med diffus bilateral inflammation og sekretion fra alle segmentbronkier ligner ikke det, der ses ved kronisk bronkitis eller astma, og to af patienterne havde aldrig røget, hvilket så godt som udelukker diagnosen kronisk bronkitis.

Ved højopløsningscomputertomografi (HRCT) af lungerne er der blevet påvist bronkiektasier og fibroseforandringer hos en stor del af patienterne med IBD [4], og det var ligeledes tilfældet for de her omtalte patienter.

Ingen af pati enterne havde trelaget ekspektorat, der er karakteristisk for klassisk bronkiektasi, og bronkiektasien må betegnes som traktionsbronkiektasi, som skyldes skrumpning af det alveolære lungevæv med træk i bronkievæggene. De bronkiolære histologiske forandringer og forandringerne ved HRCT ved colitis ulcerosa er beskrevet som værende næsten identiske med de forandringene, der ses ved organtransplantation i form af graft versus host-reaktioner og er immunologisk genereret. En stor del af patienterne med lungesymptomer responderer på behandling med steroider enten i form af peroral behandling eller med inhaleret steroid eller kombinationen af begge [4]. Dette er taget som udtryk for, at lungesymptomerne ved colitis ulcerosa og mb. Crohn har en inflammatorisk basis. Det er her interessant, at lungerne og gastrointestinalkanalen embryonalt er udviklet fælles fra den primitive fortarm [9]. Sammenhængen mellem colitis ulcerosa og lungesygdom hos vore patienter kan bero på en tilfældighed, men mod dette taler andre internationale rapporter om denne sammenhæng og mangelen på andre kausale faktorer til forklaring af den pulmonale patologi hos vore patienter.

Konklusion

Tre sygehistorier hos patienter med langvarig produktiv hoste kædes sammen med kronisk inflammatorisk tarmsygdom (colitis ulcerosa). Hos alle tre patienter var der et relativt ensartet bronkoskopisk billede såvel makroskopisk som mikroskopisk. Sammenhængen mellem IBD og lungesygdom er beskrevet og kendt i udenlandsk litteratur, men ikke i dansk litteratur. Lungemedicinere burde omfatte denne sygdomsenhed med interesse og tanke på hyppighed, behandling og prognose.

Peter Faurschou, Lungemedicinsk Reumatologisk Afdeling Y, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

E-mail: flash@dadlnet.dk

Antaget: 2. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet