Lungevolumenreduktion til behandling af emfysem

Grundbehandlingen af KOL med emfysem kan hos visse patienter suppleres med specialiseret lungevolumenreducerende behandling (LVR). I Danmark tilbydes LVR i form af bronkial lungevolumenreduktion (BLVR) med envejsventiler og lungevolumenreducerende kirurgi (LVRK), som begge er vurderet til højest evidensniveau i GOLD-guidelines [1]. Disse behandlinger er målrettet patienter med KOL, hvor emfysem og hyperinflation dominerer sygdomsbilledet. Formålet med behandlingen er at reducere hyperinflationen og dermed forbedre patientens symptomer, livskvalitet og funktionsniveau samt muligvis overlevelse. Behandlingseffekten afhænger i høj grad af omhyggelig patientudvælgelse, hvilket kræver en systematisk udredning.

Første skridt er dog at identificere potentielle kandidater til behandlingen i både primær- og sekundærsektoren.

Som en del af den patienttilpassede indsats til personer med visse kroniske sygdomme præsenteret i regeringens sundhedsreformudspil fra september 2024 [2] vil behovet for kendskab til muligheden for LVR samt identifikation af mulige kandidater til behandlingen for læger i primærsektoren være særlig vigtigt.

Denne artikel giver en opdateret status på indikationer, effekt og komplikationer for BLVR og LVRK baseret på nye studier og den netop opdaterede fælles danske guideline [3]. Artiklen har desuden fokus på at vejlede i at identificere de patienter, der kan henvises til lungemedicinsk afdeling med henblik på videre udredning.

Hvad er lungevolumenreducerende behandling?

Ved emfysem ses manglende elastisk recoil som følge af vævsdestruktion, og dette kombineret med obstruktivt eksspiratorisk flow forårsaget af abnormaliteter i de små luftveje medfører hyperinflation [4]. Hyperinflation medfører bl.a. åndenød og nedsat fysisk formåen og nedsat cardiac output. Både BLVR og LVRK har til formål at reducere hyperinflation forårsaget af emfysem og derved bedre åndenøden og den fysiske formåen.

Bronkial lungevolumenreduktion

Ved BLVR opnås lungevolumenreduktionen ved induktion af total atelektase af den mest hyperinflaterede lungelap. Dette opnås gennem indsættelse af typisk 3-5 envejsventiler i bronkierne, som tillader langsom udtømning af luften. Behandlingseffekten forudsætter dog, at fissuren mellem den behandlede og den ipsilaterale lungelap/lungelapper er intakt. Fissurerne er de pleurale folder, der adskiller lungen i lapper. De dannes i fosterstadiet, og i denne proces kan dele af fissuren tilbagedannes, hvorved der kommer kommunikation imellem lungelapperne kaldet kollateral ventilation. Ved inkomplet fissur kan luften passere ind i den behandlede lap via kollateral ventilation. Fissurkompletheden vurderes billeddiagnostisk og analytisk forud for indgrebet, men ved tvivl kan flowet over fissuren måles direkte under bronkoskopien. Hvis der her findes kollateral ventilation, anlægges der ikke ventiler.

Lungevolumenreducerende kirurgi

Ved LVRK reduceres hyperinflationen ved kirurgisk fjernelse af områder i den eller de mest hyperinflaterede lungelapper. Operationen udføres som minimal invasiv kirurgi/kikkertkirurgi, som er væsentligt mindre invasiv end traditionel åben thoraxkirurgi. LVRK kan udføres på trods af inkomplette fissurer.

Komplikationer

Bronkial lungevolumenreduktion

Den hyppigste komplikation til BLVR er pneumothorax (PTX) (20-30%) [5-7]. PTX opstår grundet ruptur af den ipsilaterale lap forårsaget af volumenskift som følge af atelektasen. På grund af risikoen for PTX indlægges patienten til observation i 1-2 døgn efter indgrebet. De fleste tilfælde af PTX kræver drænbehandling. I svære tilfælde kan midlertidig fjernelse af én eller flere ventiler med henblik på heling af PTX være nødvendig. Fjernede ventiler genindsættes efter seks uger. Andre umiddelbare komplikationer er pneumoni (0-8%) [5-11] og eksacerbation af KOL (12-20%) [5, 6, 9, 11], hvilket dog også er hyppigt forekommende i kontrolgrupperne. 30-dagesmortaliteten efter BLVR er 0-3% [6, 7, 11, 12].

Komplikationer ses også på længere sigt efter BLVR, hvorfor patienterne følges i lungemedicinsk regi i en årrække. De hyppigste langsigtede komplikationer er displacering eller ophost af ventilerne samt fremmedlegemereaktion i form af granulationsvævsdannelse [13]. Komplikationerne vil medføre behandlingssvigt med behov for fornyet bronkoskopi med udskiftning eller fjernelse af ventilerne. Ca. 30% af patienterne har behov for fornyet bronkoskopi i løbet af det første år [14]. I tilfælde af komplikationer eller manglende effekt kan ventilerne fjernes, hvorved patienten er tilbage ved udgangspunktet.

Lungevolumenreducerende kirurgi

De hyppigste akutte komplikationer er luftlækage (≤ 90%) [15], som hos 5-10% vil kræve reoperation [16]. Pneumoni ses hos ca. 10% [16]. Den mediane indlæggelsestid er ca. 7 dage [17]. Mortaliteten ved LVRK varierer afhængigt af studiepopulationen, men der ses en 90-dagesmortalitet på 0,0-5,5% [18-20] og etårsmortalitet på 1,0-2,9% [21, 22]. Behandlingen er i modsætning til BLVR ikke reversibel.

Behandlingskriterier

Kriterierne og kontraindikationerne for LVR er fastlagt for at sikre, at patienten er hyperinflateret nok til at kunne opnå effekt, at åndenøden er pulmonalt betinget, samt at patienten ikke er for skrøbelig til at kunne tåle eventuelle komplikationer.

Under udredningen bestemmes desuden emfysemfordelingen og fissurtætheden med henblik på at bestemme den mest optimale behandlingslap. Behandlingskriterierne er generelt set vejledende, og derfor kan patienten godt henvises til vurdering ved mindre afvigelser.

De officielle danske behandlingskriterier og kontraindikationer for LVR fra Dansk Lungemedicinsk Selskab kan ses i hhv. Tabel 1 og Tabel 2.

Patientforløb og udredning

På nuværende tidspunkt tilbydes selve den lungevolumenreducerende behandling på Rigshospitalet (RH), Odense Universitetshospital (OUH) og Aarhus Universitetshospital (AUH). Dog kan udredningen forud for behandlingen foregå på patientens lokale lungemedicinske afdeling, hvortil patienten kan henvises.

Patientforløb hos almen praksis

Det forventes, at en stor del af de patienter, der kandiderer til lungevolumenreducerende behandling, følges hos almen praksis, da der typisk vil være tale om patienter med svær KOL uden hyppige eksacerbationer. Disse patienter vil klassisk ses til årskontrol og klage over tiltagende åndenød trods optimal behandling med inhalationsmedicin og eventuel rehabilitering.

Patienten kan henvises til videre udredning på lokalsygehus, hvis følgende opfyldes (Figur 1):

- Spirometri med forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) < 50% af forventet.

- Åndenød svarende til Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) ≥ 3.

- Emfysem/hyperinflation på røntgen af thorax.

- Indstillet på rygestop ved fortsat rygning.

- Kun få indlæggelseskrævende lungeinfektioner eller eksacerbationer.

Patientforløb via hospital

Inden udredningen påbegyndes, bør patientens tilstand optimeres ved træning, medicinsk behandling og ernæring. Derefter igangsættes den målrettede udredning som illustreret i Figur 1. Både trin 1 og 2 kan foretages på lokalsygehus, imens MDT-konferencen foregår på RH, OUH eller AUH. Udredningen kan suppleres med yderligere undersøgelser på universitetshospitalet afhængig af lokal praksis. Figur 1 er modificeret fra Dansk Lungemedicinsk Selskabs retningslinje for lungevolumenreducerende behandling af KOL.

Behandlingseffekt

Bronkial lungevolumenreduktion

Effekten af BLVR er undersøgt i flere randomiserede kontrollerede studier og enkelte kohortestudier. Behandlingsrespons vurderes typisk ved lungefunktionen (FEV1 og residualvolumen (RV)), funktionsniveau (6-minutters gangtest) og symptomforbedring (MRC), COPD assessment test (CAT) eller St. George Respiratory Questionnaire.

Randomiserede studier med sammenligning med medicinsk behandling har påvist en effekt, der overskrider mindste klinisk betydningsfulde forskel efter 3-6 mdr. i FEV1 hos 39,5-59,0%, RV hos 44,2-56,4%, 6-minutters gangtest hos 50-63% og ved symptomer hos 41,8-68% af patienterne [5-7, 9, 11]. I de samme studier er den gennemsnitlige øgning i FEV1 på 60-161 ml, reduktion af RV på 260-660 ml, øgning i 6-minutters gangtest på 25-60 m og forbedring i MRC på 0-0,56 [5-7, 9, 11]. Lignende resultater ses i mindre real-life kohortestudier, som efter 3-6 mdr. har vist en gennemsnitlig forbedring af FEV1 på 100-160 ml, reduktion i RV på 430-1.020 ml og forbedring i MRC-score på 0,5 [23-25].

I takt med sygdommens progression vil lungefunktionen falde med tiden trods vellykket behandling. Der er endnu ikke publiceret studier, der undersøger effekten af BLVR efter et år sammenlignet med medicinsk behandling.

Lungevolumenreducerende kirurgi

Effekten af LVRK er undersøgt i ældre randomiserede kontrollerede studier, der viser stigning i FEV1 på 170-192 ml, fald i RV på 940-1.420 ml, øgning i 6-minutters gangdistance på 44,5 m [26, 27]. Efter to år ses der forbedring på FEV1 i forhold til baseline hos 43% efter LVRK sammenlignet med 19% ved medicinsk behandling [28].

Sammenligning af bronkial lungevolumenreduktion og lungevolumenreducerende kirurgi

Selv om behandlingsmålet ved både BLVR og LVRK er reduktion af hyperinflation, adskiller de to behandlinger sig dog væsentligt på flere områder.

Historisk er LVRK blevet opfattet som et mindre skånsomt indgreb end BLVR, særligt grundet den høje 90-dagesmortalitet på 7,9% i det første randomiserede studie, der sammenlignede LVRK med medicinsk behandling [29]. Dette studie medførte fokus på at sikre korrekt udvælgelse af behandlingslap og tilstrækkelig diffusionskapacitet, hvilket har reduceret mortaliteten væsentligt i senere studier [21, 22].

Det første randomiserede studie med direkte sammenligning af BLVR og LVRK blev udgivet i 2023 [22]. Studiet omfattede 46 BLVR- og 34 LVRK-patienter og viste sammenlignelige etårsresultater imellem grupperne målt ved RV, FEV1 og MRC, dog med bedre gangdistance og CAT-score efter LVRK. LVRK havde en væsentligt længere indlæggelsesvarighed grundet indgrebets karakter (median (IQR) LVRK: 9 (16,5) dage; median (IQR) BLVR: 3 (2) dage). Til gengæld sås et signifikant mindre behov for reinterventioner i det efterfølgende år efter LVRK (LVRK 4,3%; BLVR 21%). Den højere reinterventionsrate i BLVR-gruppen skyldes langsigtede komplikationer med tab af effekt og derved behov for fornyet bronkoskopi.

I et engelsk registerstudie fra 2024 blev real-life outcome sammenlignet mellem 219 BLVR- og 244 LVRK-patienter [20]. Her var 90-dagesmortaliteten højere efter LVRK (LVRK 5,5%; BLVR 1,8%), hvilket dog ikke var statistisk signifikant, mens femårsoverlevelsen var sammenlignelig (LVRK 75%; BLVR 73%).

Disse to studier tyder på, at LVRK og BLVR er ligeværdige i forhold til effekt og mortalitet til patienter, der opfylder indikationen for begge indgreb. Det er dog vigtigt at bemærke, at ikke alle patienter opfylder indikationen for begge behandlinger. Særligt skrøbelige patienter kan være uegnede til LVRK, mens BLVR kræver komplette fissurer, hvilket ikke er en forudsætning for LVRK. Patientpræferencer har også stor betydning, hvis begge behandlingstyper er en mulighed. Det endelige behandlingstilbud fastsættes på MDT-konference ud fra vurdering af bl.a. patientens funktionsniveau, lungefunktion, emfysemfordeling og fissurtæthed. De økonomiske omkostninger ved LVRK og BLVR er i andre europæiske lande sammenlignelige [30], om end begge behandlingsformer naturligt er væsentligt dyrere end standard medicinsk behandling.

Konklusion

Lungevolumenreducerende behandling er en god behandlingsmulighed til udvalgte patienter med svært emfysem. Identifikation af egnede patienter er afgørende, og det forventes, at en stor del af de patienter, der kunne have gavn af behandlingen, følges i almen praksis. Der forventes at være en større gruppe patienter, som er kandidater til volumenreducerende behandling, men ikke henvises grundet manglende kendskab til behandlingen.

Udredningen foregår på patientens lokale lungemedicinske afdeling, mens behandlingen varetages på RH, OUH og AUH. Nøje patientudvælgelse er kritisk for behandlingseffekten, og den endelige plan lægges på MDT-konference.