Lysbehandling af depression

I antikken beskrev Hippokrates terapeutiske effekter af sollys og anvendte såkaldt helioterapi til en bred vifte af medicinske tilstande [1]. En mere specifik anvendelse af lys inden for det psykiatriske område voksede frem i 1800-tallets Frankrig, hvor Esquirol inddrog dagslys i arkitekturen i de psykiatriske hospitaler. Hans anvisninger indebar en placering af gallerierne vendt mod syd for at optimere patienternes eksponering for dagslys [1]. Den systematiserede anvendelse af kunstigt lys mod depression, som vi kender den i dag, tog sit udspring i 1984, hvor en forskergruppe fra National Institute of Mental Health (NIMH) i USA for første gang beskrev en gruppe patienter, som hvert år udviklede depression som reaktion på den faldende lysmængde i efterårs- og vintersæsonen – et syndrom, vi i dag betegner årstidsbetinget depression eller vinterdepression [2]. Rosenthal et al randomiserede en lille gruppe patienter til eksponering for enten kraftigt hvidt lys eller svagt gulligt lys (placebo) i seks timer om dagen (Figur 1). Allerede efter 14 dages behandling sås en markant bedre effekt på depressive symptomer ved lysbehandling end ved placebobehandling. I de følgende år blev effekten efterprøvet i adskillige studier, men den samlede evidens var længe begrænset af heterogene design, et begrænset antal forsøgspersoner i de enkelte studier og ikke mindst den iboende udfordring, der ligger i at udvikle en valid placebobehandling til en fysisk behandling. Efter 30 års forskningsindsats anses lysbehandling nu for at være en effektiv antidepressiv behandling med minimale bivirkninger og en målbar effekt efter 1-2 ugers behandling. Formålet med denne artikel er at give et opdateret indblik i virkningsmekanismer, indikationer, praktisk anvendelse og den nyeste udvikling inden for lysbehandling.

VIRKNINGSMEKANISMER

Retinal lyseksponering medfører neurobiologiske, mentale og adfærdsmæssige effekter såsom suppression af melatoninudskillelsen, reduktion i depressive symptomer og bedret kognition, hvilket ikke genfindes ved ekstraorbital lyseksponering [3]. Det anatomiske grundlag for disse effekter af lys formodes derfor at være øjet. Fra specialiserede nerveceller i nethinden afgår direkte og indirekte projektioner til hypotalamiske nervekerner, som er involveret i reguleringen af døgnrytme, stemningsleje og kognition, herunder især nucleus suprachiasmaticus, men også amygdala, laterale habenula og raphekernerne [4]. Særligt en lille population af lysfølsomme ganglieceller i nethindens indre lag er essentielle for de nonvisuelle effekter af lys. Disse intrinsically photosensitive retinal ganglion cells (ipRGC) aktiveres primært af lys med korte bølgelængder (blåt lys). Nyere studier tyder på, at sensitiviteten i ipRGC-systemet er nedsat ved depressionssygdom [5], samt at dysfunktion af ipRGC-systemet kan være medvirkende til den forøgede forekomst af søvnforstyrrelser og depression ved neurodegenerative tilstande og øjenlidelser [6].

Lysbehandling er associeret med en modulering af den serotonerge og melatonerge aktivitet i hjernen samt en stabilisering af søvn og døgnrytme [3, 7, 8]. Lys, som administreres tidligt på dagen, fremrykker søvnen, hvorimod lys administreret sent på dagen forsinker søvnen. Hos patienter med depression sker der ofte bl.a. pga. døgnvariation med aftenlysning en gradvis forsinkelse af søvnen til senere på døgnet. Når søvnen fremrykkes ved hjælp af lysbehandling om morgenen, opnås en bedre synkronisering af søvn og døgnrytme, hvilket har en antidepressiv effekt [3, 7].

KLINISK ANVENDELSE OG INDIKATIONER

Klinisk anvendelse

De aktuelle anbefalinger angiver daglig behandling med hvidt lys om morgenen i 30-60 min med en lysstyrke på 10.000 lux, målt ved øjnene. Se Tabel 1 for praktisk vejledning. Der er ikke påvist en bedre effekt ved anvendelse af lys, der mere specifikt aktiverer ipRGC-systemet, f.eks. smalspektret blåt lys eller hvidt lys beriget med korte bølgelængder [3]. En tilstrækkelig lysstyrke opnås lettest ved anvendelse af en lampe med en stor skærm (Figur 1). Pga. manglende eksponering af nethinden kan lysarmatur anvendt i f.eks. ørekanalen ikke anbefales, ligesom effekten af lysarmatur indbygget i briller endnu ikke er tilstrækkelig undersøgt [3]. Lysterapi anvendt om aftenen kan som nævnt medføre søvnforstyrrelser.

Selvom behandlingen overordnet tåles godt af patienterne, kan behovet for daglig behandling og det dertil relaterede tidsforbrug hindre sufficient komplians og dermed reducere effekten [9, 10]. Bivirkninger af behandlingen er overvejende milde og forbigående i form af øjenirritation, hovedpine og kvalme pga. den serotonerge påvirkning. Ved dosisreduktion eller ophør vil bivirkningerne hurtigt fortage sig. Lysbehandling anbefales ikke til personer med kendt øjensygdom, særligt nethindesygdomme, uden forudgående konsultation hos en øjenlæge [3]. Hos patienter med bipolar lidelse anbefales kombination med stemningsstabiliserende behandling for at imødegå den lille risiko for, at der opstår switch til (hypo)mani [8].

Evidensen for lysterapi baseres primært på patienter, som behandles ambulant og har depression af let til moderat grad. Varigheden af behandlingen varierer fra to dage til 16 uger. Der kan oftest observeres effekt efter 1-2 ugers behandling [8]. Denne hurtigt indsættende effekt og den yderst milde bivirkningsprofil udgør to distinkte fordele ved behandlingen.

Indikationer – subtyper af depression

Der foreligger solid evidens for effekten af lysbehandling som monoterapi ved vinterdepression, og behandlingen bør her tilbydes som førstevalgsbehandling. I den seneste metaanalyse rapporteres en lille til moderat effekt i forhold til placebo (standardised mean difference (SMD): −0,37; 95% konfidensinterval (KI): −0,63-−0,12), svarende til effekten af anden antidepressiv behandling (19 studier, n = 610) [11]. For ikkeårstidsbetinget depression ses en tilsvarende lille til moderat effekt (SMD: 0,41; 95% KI: −0,60-−0,21) i en metaanalyse baseret på 23 studier med i alt 1.120 forsøgspersoner [12]. Der er derudover beskrevet en signifikant effekt af lysbehandling som tillæg til farmakologisk behandling af patienter med ikkeårstidsafhængig uni- eller bipolar depression (SMD: 0,55; 95% KI: 0,39-0,73) i en metaanalyse af ti studier (n = 458), som dog begrænses af stor heterogenitet [13].

Lysbehandling er undersøgt ved forskellige subtyper af depression, hvor der ses insufficient effekt af anden behandling eller forekommer særlige risici ved farmakologisk behandling, herunder bipolar depression, depression hos ældre, behandlingsresistent depression og peripartumdepression.

I 2020 er der publiceret ikke mindre end fem metaanalyser af lysbehandling mod bipolar depression [14-18]. Alle studierne inkluderer patienter, som i forvejen modtager stemningsstabiliserende eller antidepressiv farmakologisk behandling. I fire metaanalyser findes en lille, men signifikant effekt (SMD: 0,3-0,4) af lysbehandling over for placebo [15-18], hvorimod man i den femte formentlig pga. høj heterogenitet ikke finder en effekt i de overordnede analyser, men kun i sensitivitetsanalyser [14].

Der foreligger to metaanalyser af effekten af lysbehandling til behandling af depression hos ældre, og begge finder effekt af lysbehandling [19, 20]. Den seneste medtager otte studier med 395 personer med en gennemsnitsalder på 72 år og finder en tilsvarende lille til moderat effekt af lys over for placebo [20].

Lysbehandling synes at være en rationel behandling til gravide og ammende kvinder med depression af let til moderat grad. Der foreligger dog kun enkelte randomiserede studier på området [21-23]. Hos 67 gravide kvinder, som blev randomiseret til lys eller placebo, fandt man den samme reduktion i depressive symptomer i de to grupper efter seks ugers behandling [21]. Dette står i modsætning til resultaterne i et ældre randomiseret studie fra 2011, hvor man fandt en signifikant effekt af fem ugers lysbehandling til gravide kvinder med depression (n = 27) [22]. I et enkelt mindre randomiseret studie (n = 10) ved postpartumdepression sås ingen effekt af lys over for placebo [23].

I den nyligt publicerede nationale kliniske retningslinje for behandlingsresistent eller svært behandlelig depression, medgives lysbehandling anbefalingen »god praksis« baseret på faglig konsensus, da der ikke foreligger megen evidens på denne indikation [9].

Samlet set kan lysterapi, afhængigt af patientens præference, tilbydes som monoterapi til depression i let eller moderat grad, herunder subtyper af såvel årstidsbetinget som ikkeårstidsbetinget depression. Ved depression af moderat til svær grad kan lysterapi anvendes som tillæg til anden medicinsk eller psykoterapeutisk behandling, hvorved man kan drage fordel af den hurtigere indsættende effekt. For behandlingsresistent depression kan lysbehandlingen overvejes som supplement til øvrige behandlingstiltag. Lysterapi kan med fordel tilbydes til ældre med depression for at undgå polyfarmaci og risiko for bivirkninger.

UDVIKLING OG PERSPEKTIVER

Dagslys og sundhed

Der har i de seneste 35 års forskning i lysbehandling været ringe opmærksomhed på effekten af naturligt dagslys. Dette på trods af at behandlingen netop blev udviklet til patienter, som reagerede på den store reduktion i dagslys, der forekommer fra sommer til vinter (Figur 2). I Danmark er der f.eks. 18 timers dagslys om sommeren og kun otte om vinteren, hvilket hos ca. 8% af danskerne resulterer i symptomer på vinterdepression såsom nedsat energi og stemningsleje og øget træthed og søvnbehov [7]. Selv på en overskyet dag har dagslyset udenfor en styrke på 5.000-6.000 lux, hvorimod almindelig indendørs belysning sjældent overstiger 300 lux. I et mindre studie fra 1996 havde patienter med vinterdepression større effekt af en daglig gåtur udenfor end af lavdosislysbehandling [24]. I flere observationelle studier har man fundet en kortere indlæggelsestid på psykiatriske afdelinger med mere optimale dagslysforhold (f.eks. østvendt vs. vestvendt, høj beliggenhed vs. kælderbeliggenhed) [25].

Naturligt dagslys skifter spektral sammensætning hen over døgnet, hvorved indholdet af de biologisk aktive korte bølgelængder (blåt lys) er maksimalt tidligt på dagen og aftager om aftenen. I det moderne samfund opholder vi os kun udenfor i omkring en time om dagen i vinterhalvåret og ikke altid i dagslys. Vi eksponeres således for minimalt dagslys, men derimod for store mængder kunstigt lys om aftenen og natten fra lamper og skærme. Der er en stigende opmærksomhed på de mulige sundhedsmæssige konsekvenser af kombinationen af manglende dagslys og natlig lysforurening, som ud over døgnrytme/søvnforstyrrelser og depression også inkluderer myopi, overvægt/fedme og diabetes [26]. Vi mangler fortsat viden om, hvilke mængder og kvaliteter af lys som i sufficient og/eller optimalt omfang understøtter den mentale og fysiske sundhed.

Indbygget dynamisk lys

Med udvikling af LED-teknologien er det muligt at justere både styrke, design og spektral sammensætning af vores indendørsbelysning (Figur 3). Hermed kan opnås en kunstig belysning, som bedre understøtter døgnrytme, søvn og humør end vanlig indendørs belysning, som er statisk hen over døgnet og året [25]. I enkelte studier har man undersøgt effekten af dynamisk belysning på indlagte patienter, som er afskærmet fra dagslyset over længere tid og derfor er i særlig risiko for at udvikle ovenstående komplikationer til manglende lys. I et randomiseret studie med 90 patienter indlagt til neurorehabilitering efter apopleksi sås forbedrede resultater for angst, depression og generelt velbefindende efter indlæggelse på et afsnit med dynamisk belysning i forhold til standardbelysning [27]. I et mindre studie (n = 54) udført på en psykiatrisk afdeling sås ingen effekt af dynamisk lys på søvnkvalitet [28], mens resultaterne af større randomiserede studier fra psykiatriske hospitaler afventes [25].

Indbygget dynamisk belysning på hospitalsafdelinger indebærer muligheden for at undersøge en potentiel antimanisk effekt af et miljø med minimalt blåt lys. To indledende studier tyder på, at en forlænget nat i form af enten ophold i et mørkt rum eller virtuelt mørke opnået ved brug af blåt lys-blokerende briller kan være en effektiv og hurtigt indsættende behandling af mani [29, 30].

KONKLUSION

Behandling af depression med kunstigt lys har været anvendt i 30 år og anbefales nu til flere subtyper af depression. Der er en tiltagende forståelse af, hvordan lys og mørke samt rytmen herimellem påvirker både mental og fysisk sundhed. Nyere forskningsindsatser undersøger effekterne af dagslys eller indbyggede dynamiske lysinstallationer, som imiterer dagslys i psykiatriske og somatiske hospitalsmiljøer, hvor patienter er afskåret fra naturligt dagslys gennem længere tid. Et langsigtet formål med denne forskning er at udbygge vores viden om lysets betydning for sundhed og sygdom. En øget forståelse vil kunne støtte tiltag, der fremmer almenbefolkningens adgang til en hverdag med tilstrækkeligt dagslys, og vil desuden kunne inddrages i moderne psykiatrisk og somatisk hospitalsbyggeri for at optimere behandlingsforløb.

Korrespondance Helle Østergaard Madsen. E-mail: helle.oestergaard.madsen@regionh.dk

Antaget 1. februar 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 4. april 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V10210801