Magnesium til gravide med præeklampsi?

Præeklampsi og eklampsi udgør som primær årsag 15% af den maternelle mortalitet i Storbritannien (1). Efter at resultaterne fra den måske mest betydningsfulde undersøgelse i det 20. århundrede inden for obstetrikken, The Collaborative Eclampsia Trial, blev offentliggjort i 1995 (2), anvendes magnesiumsulfat nu til behandling af manifeste kramper ved eklampsi i Danmark såvel som i resten af verden.

I de fleste europæiske lande anvendes magnesiumsulfat derimod sjældent profylaktisk ved præeklampsi i modsætning til den amerikanske tradition. Der har været flere begrundelser for dette: Der har hidtil ikke været tilstrækkelig dokumentation for en positiv effekt af profylaktisk behandling, eklampsi optræder kun hos en meget lille del af de gravide, der har præeklampsi, og eklampsi er oven i købet i flere tilfælde debutsymptomet ved præeklampsi/eklampsi. Medvirkende årsager til ikke at anvende magnesiumsulfat profylaktisk har formentlig også været frygten for respirationsdepression hos moderen.

Disse forhold er nu blevet belyst i den til dato største randomiserede undersøgelse omhandlende hypertensive lidelser i forbindelse med graviditet (3). Undersøgelsen omfatter 10.141 kvinder med præeklampsi (systolisk blodtryk ≥140 mmHg eller diastolisk blodtryk ≥90 mmHg og ≥1+ for protein i urinen), som blev indrulleret i løbet af 3,5 år på 175 hospitaler i 33 lande. Ti procent af kvinderne kom fra Europa, og flere danske hospitaler deltog i undersøgelsen. Cirka 25% havde svær præeklampsi ved indgang i undersøgelsen.

Deltagerne blev randomiseret til behandling med magnesiumsulfat eller placebo (NaCl), og med en intravenøs startdosis efterfulgt af 24 timers vedligeholdelsesbehandling (4 mmol magnesiumsulfat/time). Reflekser og respiration blev monitoreret mindst hver halve time. Vedligeholdelsesdosis blev halveret, hvis reflekser, respirationsfrekvens og/eller nyrefunktion blev påvirket.

Der var signifikant færre kvinder, der udviklede eklampsi i magnesiumgruppen (40/5.055 vs. 96/5.055), dvs. 11 færre per 1.000 kvinder med præeklampsi udvikler eklampsi, såfremt de behandles med magnesiumsulfat (95% CI: 7-16 kvinder) svarende til en reduktion af den relative risiko til 0,42 (0,29-0,60). Effekten var uafhængig af præeklampsiens sværhedsgrad, gestationsalder, paritet samt om magnesiumsulfat blev givet før eller efter fødslen. Sagt på en anden måde er det nødvendigt at behandle 109 (95% CI: 72-225) gravide med let til moderat præeklampsi for at forhindre et tilfælde med eklampsi og tilsvarende 63 (95% CI: 38-181) gravide med svær præeklampsi.

Den maternelle mortalitet var lavere i magnesiumsulfatgruppen (11; 0,2%, mod 20; 0,4%, relativ risikoreduktion 45%; 95% CI: 74-14%). 45% af mødrene, der døde, havde svær præeklampsi og 39% havde truende eklampsi ved indrulleringen i studiet. Der var ingen klar forskel med hensyn til maternel morbiditet, dog var der færre der fik abruptio placenta i magnesiumsulfatgruppen (90; 2% mod 141; 3,2%). Der var en ikkesignifikant tendens til færre tilfælde med nyre- og leversvigt samt koagulopati i magnesiumsulfatgruppen. Det kan muligvis være et indicium på, at behandlingen med magnesiumsulfat bedrer gennemblødningen i alle organer foruden hjernen.

Der fandtes ingen forskel på fødselskomplikationer, indgrebsfrekvens og fødslens varighed. Det sidste tages som udtryk for, at magnesiumsulfat næppe er anvendeligt som tokolytikum, hvilket det ofte bruges som bl.a. i USA.

Der var ingen forskel i perinatal mortalitet og umiddelbar morbiditet. Det er i overensstemmelse med en tidligere retrospektiv opgørelse (4), der påviste et bedre udkomme hos børn født af mødre, der i vehæmmende øjemed havde fået magnesiumsulfat. Derimod har en nyere randomiseret undersøgelse påvist en let øget mortalitet hos børn født før 34 uger af mødre, der havde fået magnesiumsulfat som vehæmmende medicin (5). I den aktuelle undersøgelse har man planlagt opfølgende undersøgelser, der skal kortlægge eventuelle udviklingsforstyrrelser hos børnene.

Denne store, velgennemførte undersøgelse har dokumenteret, at magnesiumsulfat er effektivt og sikkert som profylaktisk middel mod kramper hos gravide med præeklampsi. Det betyder, at man i tilfælde med svær præeklampsi, og hvor der kan være usikkerhed om, hvorvidt kramper er forestående, bør behandle med magnesiumsulfat. Det betyder dog ikke, at alle gravide med præeklampsi her i Danmark skal have profylaktisk behandling, idet incidensen af eklampsi jo er meget lav. Undersøgelsen har også vist, at behandlingen med magnesiumsulfat kan monitoreres med kontrol af reflekser, respirationsfrekvens samt urinproduktion.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, gynækologisk obstetrisk afdeling.

Litteratur

1. The National Institute for Clinical Exellence, The Scottish Executive Health Department, The Department of Health, Social Services and Public Safety, Northern Ireland. Why mothers die: The confidentiel enquiries into maternal death in the United Kingdom. London: RCOG Press, 2001.

2. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia. Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345:1455-63.

3. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial. The Magpie Trial Collaborative Group. Lancet 2002; 359: 877- 90.

4. Nelson K. Magnesium sulfate and risk of cerebral palsy in very low-birth-weight infants. JAMA 1996; 276: 1843-4.

5. Scudiero R, Khoshnood B, Pryde PG, Lee KS, Wall S, Mittendorf R. Perinatal death and tocolytic magnesium sulfate. Obstet Gynecol 2000; 96: 178-82.