Malaria på Fyn 1987 - 1999

Introduktion: Epidemiologiske, profylaktiske og kliniske aspekter af importeret malaria på Fyn 1987-1999 beskrives.

Metode: Retrospektiv journalopgørelse af 136 tilfælde af importeret malaria. De registrerede variable var alder, køn, nationale tilhørsforhold, rejsemål, anvendt kemoprofylakse, tid fra afrejse fra ekspositionssted til diagnose, Plasmodium species, behandling og komplikationer. Endvidere oplysninger fra OPED-databasen og Fyns Amts Sundhedssekretariat om antal ordinationer af malaria-kemoprofylakse på Fyn 1995-1998.

Resultater: Der blev diagnosticeret i alt 136 tilfælde af importeret malaria hos 99 danskere og 37 ikke-danskere (immigranter og korttidsgæster).Tres procent af tilfældene var forårsaget af P. falciparum, og mere end 90% var erhvervet under rejse/ophold i Afrika. De benigne malariatilfælde var hovedsagelig erhvervet i Sydøstasien eller på det indiske subkontinent. Knap tre fjerdedele af P. falciparum- malaria blev diagnosticeret inden for 14 dage efter afrejse fra malariaområde, mens mere end tre fjerdedele af de benigne malariatilfælde først blev diagnosticeret efter mere end en måned. Oplysninger om kemoprofylakse manglede hos mere end 20%. 76% af danskerne mod kun 31% af immigranterne angav at have taget kemoprofylaktika under en eller anden form. Komplians hos patienter med P. falciparum- malaria var 76% hos dem, der havde taget chloroquin + proguanil, men kun 36% hos dem, der alene havde taget chloroquin. Kun tre patienter havde taget mefloquin, hvoraf kun to havde gennemført kuren. Kun seks tilfælde med kompliceret sygdomsforløb blev registreret i de 13 år, ingen døde af deres malaria.

Diskussion: En stor del af de importerede malariatilfælde, som forekom på Fyn i perioden 1987-1999, havde som medvirkende årsag manglende kemoprofylakse eller dårlig komplians. For P. falciparum- malaria var ordination af kemoprofylakse, som ikke var i overensstemmelse med gældende rekommandationer, en medvirkende årsag i op mod 15% af tilfældene. Tallene for den ordinerede malariaprofylakse på Fyn de seneste år tyder på, at de praktiserende læger er opmærksomme på de ændrede rekommandationer.

.

Der anmeldes årligt ca. 200 tilfælde af malaria i Danmark (1). En meget stor del af tilfældene forekommer hos personer, der har rejst i tropisk Afrika, og den potentielt livstruende Plamodium falciparum-malaria er dominerende. En tidligere artikel i Ugeskriftet (2) omhandlende 82 danske rejsende behandlet for malaria i 1993 og 1994 konkluderede, at en stor del af de under rejser erhvervede malariatilfælde som medvirkende årsag havde ordination af kemoprofylakse, der ikke var i overensstemmelse med gældende rekommandationer. Formålet med denne artikel er at belyse epidemiologiske, profylaktiske og kliniske aspekter af malaria på Fyn i 13-års-perioden 1987-1999.

Materiale og metoder

Alle patienter med malaria diagnosticeret og behandlet på Fyn i perioden 1987-1999 er inkluderet i opgørelsen. Den laboratoriemæssige diagnostik bygger på mikroskopi af Giemsafarvede udstrygnings- og dråbepræparater foretaget enten på klinisk mikrobiologisk afdeling på Odense Universitetshospital eller på laboratoriet på Sygehus Fyn, Svendborg. Patientjournalerne er gennemgået retrospektivt, og for alle patienter er følgende registreret: alder, køn, nationalt tilhørsforhold, rejsemål, anvendt kemoprofylakse, tid fra afrejse fra ekspositionssted til diagnose, Plasmodium species, behandling og eventuelle komplikationer af eller under behandling. For udlændinge (immigranter og korttidsgæster) er varigheden af deres ophold i Danmark registreret.

Vi indhentede oplysninger om indløste recepter på chloroquin for årene 1995-1998 fra Odense Universitets Pharmacoepidemiologiske Database (OPED). Det er et populationsbaseret register over indløsning af recepter på tilskudsberettiget medicin på apoteker i Fyns Amt (3). Vi inkluderede kun ordinationer på under 15 gram inden for et år, da højere mængder end dette indikerer, at præparatet snarere er ordineret til behandling af reumatoid arthritis. Oplysninger om totalsalget af ikke-tilskudsberettiget medicin (proguanil, mefloquin) erhvervedes fra Fyns Amts Sundhedssekretariat. Det var ikke muligt at skaffe eksakte oplysninger om antal ordinationer af chloroquin og proguanil i kombination til baggrundsbefolkningen. Vi skønnede, at dette antal svarer til antallet solgte pakninger af proguanil, da proguanil meget sjældent anvendes som eneste profylaktikum. Tilsvarende skønnedes antallet af behandlinger med chloroquin i monoterapi at være lig det samlede antal chloroquinbehandlinger fratrukket antallet af kombinationsbehandlinger med proguanil.

Resultater

I alt 136 tilfælde af malaria blev diagnosticeret på Fyn i perioden 1987-1999. Kønsratio var 89/47, median alder 32 år (spredning 2-59). Af de 136 var 99 (73%) etniske danskere, 28 (21%) var af afrikansk oprindelse, 9 (6%) var fra Asien. De ikke-etniske danskere er opdelt i indvandrere og gæster på kortvarigt ophold. Forekomsten af malariatilfælde er stigende over tid, men andelen af Plasmodium falciparum-malaria er ikke signifikant forskellig i perioderne 1987-1992 og 1993-1999, median 3 (spredning 2-9) mod median 7 (spredning 4-11) (p=0,35, Fishers eksakte test). Tres procent af tilfældene var forårsaget af Plasmodium falciparum, 28% af P. vivax, 6% af P. ovale og 1% af P. malariae. I seks tilfælde (4%) kunne malariatypen ikke klassificeres. Som det fremgår af Tabel 1 var der store geografiske forskelle for de enkelte Plasmodium species. Således var 77 af 82 tilfælde (94%) af P. falciparum-malaria erhvervet i Afrika, mens det kun gjaldt for ca. en fjerdedel af P. vivax-tilfældene. Halvdelen af sidstnævnte (19/38) var erhvervet i Sydøstasien eller på det indiske subkontinent. Næsten tre fjerdedele (101/136) af tilfældene hos såvel danske stats borgere som immigranter og korttidsgæster var erhvervet under ophold i Afrika.

Den tid, der gik fra afrejsen fra ekspositionssted, til malariadiagnosen blev stillet, var længere for non-P. falciparum end for P. falciparum-malaria. Knap tre fjerdedele af tilfældene forårsaget af P. falciparum blev påvist inden for 14 dage efter afrejse fra malariaområde, mens næsten to tredjedele af tilfældene forårsaget af andre plasmodiearter blev diagnosticeret mere end en måned efter afrejse fra malariaområde. Fire af de 38 tilfælde af P. vivax-malaria blev diagnosticeret mere end et halvt år efter ophold i malariaområde.

Kemoprofylakse, behandling og forløb

18% af patienter oplyste, at de ikke havde anvendt nogen form for kemoprofylakse, mens der manglede oplysninger i 23% af tilfældene. Cirka 58% havde således taget kemoprofylaktika under en eller anden form. Seksoghalvfjerds procent (75/99) af danskerne mod kun 31% (4/13) immigranter på besøg i hjemlandet havde påbegyndt malariaprofylakse forud for rejsen. Kun en af 24 korttidsbesøgende havde havde anvendt nogen form for profylakse. Tabel 2 viser arten af kemoprofylakse og den registrerede komplians sammenholdt med Plasmodium species. Af de 41 patienter med P. falciparum-malaria, som angav at have taget enten chloroquin eller chloroquin + proguanil havde kun 24 (59%) med sikkerhed taget profylaktika efter forskriften, ti (24%) havde med sikkerhed ikke fulgt rekommandationerne, og hos syv (17%) var oplysningerne usikre. Komplians i den gruppe, der havde taget chloroquin + proguanil (n=42) var 76%, men kun 36% i den gruppe, der havde taget chloroquin alene (n=25). Kun tre patienter angav at have taget mefloquin som profylaktikum. To med non-P. falciparum angav komplians, mens én patient med P. falciparum-malaria kun havde taget profylaktika i en del af ekspositionsperioden.

Af de 82 tilfælde af P. falciparum-malaria blev 61 (74%) behandlet med mefloquin, 16 (20%) fik kinin enten alene eller indledningsvis og afsluttede med anden behandling. I to tilfælde var behandlingen chloroquin, i to tilfælde Fansidar (sulfadoxin-pyrimethamin), og en enkelt blev behandlet med Malarone (atovaquon-proguanil). Toogtredive af 40 (80%) tilfælde af P. vivax-malaria blev behandlet med chloroquin + primaquin. Resten fik enten mefloquin + primaquin (tre), Malarone + primaquin (en), Fansidar (en) eller chloroquin (to).

Komplicerede sygdomsforløb er registreret hos i alt seks patienter i løbet af de 12 år. Alle var danskere. En patient med P. falciparum-malaria udviklede cerebral malaria med nyreinsufficiens og DIC (dissemineret intravaskulær koagulation) en måned efter hjemkomst fra Vestafrika. Patienten havde taget chloroquin + Paludrine (proguanil) efter forskrifterne. Nyreinsufficiens og DIC sås hos en 15-årig dreng med P. falciparum-malaria. Denne patient havde taget ukendt profylaktisk medicin uregelmæssigt. Begge patienter kom sig fuldstændigt. Tre patienter med P. vivax-malaria havde komplikationer i form af et eller flere recidiver 5-12 måneder efter primærinfektionen. De tre patienter blev behandlet i alle tilfælde med chloroquin og primaquin. En patient havde en svær P. vivax-malaria med pancytopeni efter seks måneder i Indien uden profylakse. Alle fire opnåede fuld restitution.

Udskrivning af malariaprofylakse på Fyn 1995-1998

De tilgængelige data fra OPED-databasen og fra Fyns Amts Sundhedssekretariat fremgår af Fig. 1. Antallet af personer, der har fået udskrevet chloroquin alene, er faldet til fordel for en kombination af chloroquin og proguanil eller mefloquin. Malarone blev først introduceret til profylakse i 1998 og figurerer derfor ikke på opgørelsen. Chloroquin som eneste profylaktikum faldt fra 1995 til 1998 fra 47% til 17%. I samme tidsrum steg andelen af profylakse med chloroquin kombineret med proguanil fra 39% til 58%, og mefloquins andel fra 15% til 25%.

Diskussion

Uden kemoprofylakse er incidensen af malaria hos rejsende i Østafrika 3,6% per måned, lidt højere i Vestafrika (4, 5). Dødeligheden af importeret P. falciparum-malaria er i Danmark, som i det øvrige Europa, ca. 5% (1). I Storbritannien har man dog fundet en noget lavere mortalitet på 0,4% (6). Vi fandt kun to tilfælde af alvorlig malaria, ingen dødsfald. Forskellige regimina er prøvet for deres effektivitet; mefloquin ugentligt er fundet som det mest effektive i tropisk Afrika (5). I denne opgørelse fandt vi oplysning om kemoprofylakse hos 105 af 136 patienter. Hos de 80, som havde taget profylaktisk medicin, havde tre fjerdedele gennemført i henhold til rekommandationerne for det valgte regimen, men ca. en fjerdedel af de patienter med P. falciparum-malaria, som oplyste at have anvendt kemoprofylakse, havde taget chloroquin alene. Denne profylakse har ikke på noget tidspunkt i registreringsperioden været officielt rekommanderet ved rejse i Afrika. Kompliansen var højest hos dem, der havde taget en kombination af chloroquin og proguanil. Det betyder på den anden side, at denne kombination har vist sig som en ret utilstrækkelig profylakse sammenlignet med mefloquin, idet vi i perioden 1995-1999, hvor der blev udskrevet ca. 7.500 recepter på chloroquin + proguanil, så 13 tilfælde af P. falciparum-malaria hos personer i chloroquin + proguanil profylakse, mens der i samme periode, hvor der blev udskrevet ca. 3.000 recepter på mefloquin, kun blev fundet ét tilfælde af P. falciparum-malaria hos en patient under mefloquinprofylakse, en profylakse der oven i købet ikke blev overholdt.

Vi har på Fyn, i lighed med opgørelser fra andre lande i Europa, fundet et stigende antal importerede malariatilfælde (6, 7). Dette skyldes formentlig en kombination af øget rejseaktivitet og, som vor opgørelse også viser, manglende overholdelse af relevant kemoprofylakse hos danske patienter med importeret malaria. Ligeledes har kun et fåtal af immigranter modtaget eller gennemført en kemoprofylakse (8, 9). I modsætning til disse europæiske opgørelser har vi ikke kunnet vise, at stigningen specielt gør sig gældende for P. falciparum-malaria, selv om denne malariatype også på Fyn er den talmæssigt dominerende, oftest med eksposition i tropisk Afrika. Af de 82 patienter med P. falciparum-malaria var 20 (24%) udlændinge (ni immigranter, 11 korttidsbesøgende), hvilket ikke er overraskende, når man tager den observerede lave kemoprofylaksekomplians hos disse grupper i betragtning.

P. falciparum-malaria blev påvist inden for tre måneder efter afrejse fra endemisk område, de fleste inden for de første to uger. For non-P. falciparum-malaria derimod blev en tredjedel påvist senere. Dette kan ses som udtryk for, at P. falciparum-malaria ikke har hypnozoitter, og kendes fra andre opgørelser (7, 10).

Flere tilfælde af P. vivax-malaria påvistes efter relevant gennemført profylakse omfattende chloroquin. Dette gælder således vore tre patienter med recidiv efter relevant behandling med chloroquin + primaquin. Som forebyggelse mod dette har nogle forfattere foreslået a t afslutte kemoprofylaksen med primaquin, hvis personen har været i højendemisk område for non-P. falciparum-malaria eller har haft en lang ekspositionstid (11). I Fjernøsten er der påvist P. vivax-resistens over for såvel chloroquin som primaquin (12, 13). Vore patienter blev dog raske og recidivfrie på behandling med chloroquin + primaquin i vanlig dosering.

Sammenfattende må det understreges, at rådgivning om relevant, opdateret kemoprofylakse og tilskyndelse til overholdelse af det valgte regimen er vigtige for at begrænse antallet af importerede malariatilfælde, specielt fra tropisk Afrika. En øget opmærksomhed og en høj grad af mistanke om malaria hos febrile patienter, der har rejst i tropisk Afrika inden for den seneste måned, vil sikre en hurtig diagnostik og relevant behandling af den potentielt livsfarlige P. falciparum-malaria. Vore tal for ordineret kemoprofylakse på Fyn i årene 1995 til 1998 tyder på, at de praktiserende læger i dag er opmærksomme på de ændrede rekommandationer.

Bente Gahrn-Hansen, Klinisk mikrobiologisk afdeling, Odense Universitetshospital, J. B. Winsløwsvej 21, 2. DK-5000 Odense C.

E-mail: b.gahrn-hansen@ouh.fyns-amt.dk

Antaget den 22. oktober 2001.

Odense Universitetshospital, medicinsk afdeling C, infektionsmedicinsk afsnit, og klinisk mikrobiologisk afdeling, og

Sygehus Fyn, Svendborg, medicinsk afdeling M.