Malassezia-follikulitis

Gærsvampen Malassezia knyttes til hudsygdommene Malassezia (Pityrosporum)-follikulitis (MF), pityriasis versicolor, seboroisk dermatitis og head and neck-dermatitis [1]. Denne artikel omhandler MF, som er en betændelsestilstand i hårsække med tilhørende talgkirtler [1]. De enkelte MF-elementer kan være kløende og opfattes ofte som behandlingsresistent acne vulgaris, da både MF og acne vulgaris ses som papulo-pustuløse elementer på seboroiske hudområder [1]. Behandlingen af MF adskiller sig dog fra behandlingen af akne, hvorfor korrekt diagnostik er vigtig [1-3].

EPIDEMIOLOGI

MF blev første gang beskrevet i 1969 af Weary et al som et forbigående akneiformt udslæt hos en patient, der var i behandling med bredspektrede antibiotika [4, 5]. Epidemiologiske opgørelser har vist, at MF forekommer hos 1-4% af befolkningen i Europa og Kina og hos 16% af befolkningen på Filippinerne [6]. Forekomsten er som regel højere i lande med tropisk klima pga. varme og fugt [6]. Andre væsentlige risikofaktorer er diabetes mellitus, hyperhidrose, nedsat immunforsvar og brug af antibiotika, glukokortikoider og immunsuppressiv medicin [1, 6, 7]. Forekomsten af MF er formentlig underrapporteret, da det ofte fejldiagnosticeres [5].

ÆTIOLOGI

Malassezia er en lipofil gærsvamp, somindgår i hudens normalflora [5]. Der er indtil nu identificeret 17 forskellige arter, hvor M. globosa, M. restricta og M. sympodialis er de hyppigst isolerede fra MF-læsioner [5, 8]. Under favorable betingelser kan Malassezia invadere og kolonisere hårsække og tilhørende talgkirtler med konidier og, sjældnere, hyfer [7]. Dette udløser et inflammationsrespons, som giver perifollikulær erytem og pusteldannelse, fortrinsvis på seboroiske hudområder [7].

PATOFYSIOLOGI

Et samspil mellem flere faktorer disponerer til udvikling af MF [9]. De mest betydende af disse er okklusion af talgkirtlen pga. brug af hudplejemidler, øget produktion af sebum og ændret hudflora med overvækst af Malassezia pga. hæmmet immunforsvar eller efter brug af antibiotika [9]. Dette fører til Malassezia-invasion af hårsække og talgkirtler [9]. Herved skades epitellaget ved hydrolyse af triglycerider, hvilket medfører et inflammationsrespons med aktivering af lymfocytter, makrofager, neutrofile granulocytter og komplementsystemet [7, 9]. Ydermere opregulerer keratinocytter og myeloidceller i huden produktionen af proinflammatoriske cytokiner, herunder interleukin (IL)-1a, IL-6, IL-8, IL-12 og tumornekrosefaktor-alfa, og antiinflammatoriske cytokiner, såsom IL-4 og IL-10 ved hjælp af toll-like-receptor 2 [9]. Immunforsvaret udvikler også specifikkeantistoffer mod den angribende Malassezia-art [9].

KLINIK

MF rammer oftest teenagere, yngre voksne og disponerede individer, f.eks. immunsupprimerede [7, 9, 10]. Det viser sig klinisk ved 2-4 millimeter store monomorfe papulo-pustuløse follikulære elementer med omkringliggende erytem på prædilektionsstederne bryst, ryg, skuldre og nakke, ofte med ledsagende kløe (Figur 1) [7, 9]. Patienten fra Figur 1B havde samtidig pityriasis versicolor, hvilket bør øge mistanken om MF. Svære tilfælde af MF kan også være polymorfe med central umbodannelse som ved molluskler og afficere ansigt og skalp. Mere sjældent kan konfluerende plaques eller prurigolignende elementer ses som følge af kronisk kradsning [7, 9].

DIFFERENTIALDIAGNOSER

De tre væsentligste differentialdiagnoser til MF er acne vulgaris, bakteriel follikulitis og eosinofil follikulitis [1]. Se Tabel 1 for oversigt over differentialdiagnoser.

Acne vulgaris er vanskelig at adskille klinisk fra MF og kendetegnes ved tilstedeværelsen af komedoner, eventuelt cyster, og sjældent kløe [7, 9]. I flere studier har man fundet, at 6-75% af patienter med MF også har acne vulgaris, og det skyldes formentlig, at okklusion af talgkirtler disponerer til udvikling af begge tilstande [9].

Bakteriel follikulitis kendetegnes af et follikulært udslæt, som ved infektion af den dybere del af hårfolliklen kan ledsages af purulent sekretion og sjældent feber [11].

Eosinofil follikulitis viser sig ved et kløende udslæt med papler og pustler i seboroiske hudområder og er ofte associeret med hæmatologisk cancer, hiv og aids [12]. Der kan ses samtidig perifer eosinofili [12].

DIAGNOSTIK

MF diagnosticeres ud fra genkendelse af det ovennævnte kliniske billede. Derudover kan den kliniske undersøgelse suppleres med bedside Wood’s light (bølgelængde 320-400 nm), hvor pustlerne/follikeludmundingen fluorescerer gul-grønt [9, 13]. MF-diagnosen bekræftes ultimativt ved mykologisk eller histologisk undersøgelse før initiering af systemisk antimykotisk behandling [9].

Til mykologisk analyse udføres der direkte mikroskopi af follikelindhold (pus) tilsat kaliumhydroxid og evt. et fluorescerende middel eller farvestof mhp. svampefarvning [2, 14]. Alternativt kan et Scotch tape-aftryk bruges, ved at man fjerner de øvre lag af folliklen og påsætter den klare tape, hvorved follikelindholdet overføres til tapen, som placeres på et objektglas og derefter mikroskoperes [2, 14]. Typiske fund ved mikroskopi er gærceller med unipolær knopskydning, der ses sjældent hyfer [2, 9]. Dyrkning har ikke plads i udredningen af MF, da Malassezia gror dårligt i almindelige vækstmedier [6]. Molekylærdiagnostik af Malassezia er ikke en rutineundersøgelse i Danmark [2].

Alternativt foretages der hudbiopsi mhp. histologisk undersøgelse [15]. Ved biopsi tages prøven som regel fra midten af folliklen. Biopsifund, der er forenelige med MF, udgøres af dilaterede hårfollikler med konidier, eventuelt hyfer og et omkringliggende infiltrat med lymfocytter, monocytter og neutrofile granulocytter [7, 9]. Ved biopsi kan man desuden differentiere mellem bakteriel follikulitis, eosinofil follikulitis og MF [2, 15].

BEHANDLING

Evidensen for behandlingen af MF er generelt lav og bygger på to randomiserede, kontrollerede studier, hvor man undersøgte effekten af behandling med systemisk itraconazol og ketoconazol over en 3-5-ugersperiode. Herudover findes der flere komparative og ikkekomparative, ikkerandomiserede interventionsstudier, caseserier og kasuistikker [9].

Topikal behandling

Topikal behandling omfatter i litteraturen clotrimazol, econazol, ketoconazol, miconazol, propylenglykol, selensulfid og sertaconazol [9]. For en oversigt over topikale præparater, der er tilgængelige i Danmark til behandling af MF, se Tabel 2. For de fleste med MF og især immunkompetente personer er topikal behandling kurativ [26]. Dansk Dermatologisk Selskab (DDS) anbefaler, at man vælger et kombinationspræparat med ketoconazol 2%-shampoo og topikalt aknemiddel til behandling af MF [2]. Bivirkningsprofilen ved topikal MF-behandling er generelt mild og omfatter hudirritation [27].

Peroral azolbehandling

Flere studier indikerer, at peroral behandling med azolpræparater er mere effektiv end topikal behandling, formentlig pga. bedre vævstilgængelighed, som tillader indholdsstoffet at trænge ind i hårfolliklen og der eradikere Malassezia [2]. En metaanalyse publiceret i 2020 med data fra syv observations- og interventionsstudier viste, at peroral azolbehandling suppleret med forskellige topikale behandlinger helbredte 94% af 139 patienter, mens topikal monoterapi med azol eller ikkeazolbehandling helbredte 86% af 261 patienter [26]. Oddsratio for peroral behandling suppleret med topikal behandling versus topikal monoterapi var 2,09 (95% konfidens-interval: 0,27-16,09) [26].

Den tilgængelige perorale azolbehandling i Danmark omfatter fluconazol og itraconazol [9]. For en oversigt se Tabel 2 og for en oversigt over peroral og topikal kombinationsbehandling med azolpræparater se Tabel 3. Initiering af peroral azolbehandling kræver mikroskopi- eller biopsiverificeret MF. Derudover anbefaler DDS, at peroral azolbehandling reserveres til personer med behandlingsrefraktær MF eller udbredt MF hos immunsupprimerede personer for at undgå at inducere et selektionstryk og antimykotisk resistensudvikling [2, 15]. Ved behov for systemisk azolbehandling mod MF anbefaler DDS, at man vælger itraconazol 200 mg dagligt i op til tre uger [2]. De hyppigste bivirkninger af peroral behandling med azolpræparater er abdominalia, diarré, kvalme, opkastning, hududslæt, lever- og nyretoksicitet samt hæmatopoietisk toksicitet [5, 9, 29]. Biokemisk screening anbefales derfor før påbegyndelse af peroral behandling med fluconazol og itraconazol [2]. Ved normale levertal anbefales biokemisk kontrol efter 2-3 uger ved længevarende peroral behandling med fluconazol eller itraconazol [2]. Ved unormale levertal anbefales tæt monitorering eller konference med en mediciner [2]. Det bør noteres, at oral formulering af ketoconazol med indikationen kutane svampeinfektioner er blev taget af markedet af European Medicines Agency i 2013 pga. risiko for levertoksicitet [9].

Andre behandlinger

I et lille studie med seks deltagere med leversygdom eller behandlingsrefraktær MF har man undersøgt effekten af fotodynamisk terapi (PDT) [9]. Ved PDT påføres den læsionelle hud methylaminolevulinalcreme under okklusion i tre timer, hvorefter cremen fjernes, og hudområdet bestråles med rødt diodelys (bølgelængde 630 nm) i syv et halvt minut [9]. Tre deltagere havde god klinisk effekt efter tre behandlingssessioner hver anden uge [9]. Oral behandling med isotretinoin 40 mg dagligt i 20 uger er også undersøgt i en kasuistik, hvor man fandt god klinisk effekt, men med recidiv af MF efter ti måneder [30].

PROGNOSE

MF er en generende, men benign hudinfektion med en generelt god prognose, især for personer uden risikofaktorer [26, 29]. Tilstanden betragtes som ikkesmitsom, da den udvikles fra endogene Malassezia-arter sekundært til disponerende faktorer [29]. Inden for 1-12 måneder efter endt behandling får 25-100% dog recidiv [16, 22, 23]. For at forebygge recidiv bør man overveje præventiv ugentlig topikal behandling eller i sjældne tilfælde månedlig peroral behandling, især hos personer med flere risikofaktorer [5, 15].

KORRESPONDANCE: Mattias A.S. Henning. E-mail: maahe@regionsjaelland.dk
ANTAGET: 5. oktober 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 16. november 2020
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk