Malign ovarietumor som årsag til virilisering af en 12-årig pige

Virilisering omfatter øget kropsbehåring, akne, dyb stemme, øget muskelmasse og klitoromegali og skyldes øget androgenproduktion. Pludselig debut, kort varighed (< 1 år), progressiv forværring, alder over 20 år og moderat til svært eleverede serumandrogener øger mistanken om alvorlig bagvedliggende sygdom. I det følgende beskrives en viriliseret pige med en hormonproducerende tumor.

SYGEHISTORIE

En 12-årig, tidligere rask pige blev henvist pga. virilisering. Hun havde igennem seks måneder fået tiltagende dyb stemme og maskulin behåring. Pigen var i puberteten og havde igennem to år haft mammaudvikling, men endnu ikke menarche.

Objektivt fremstod pigen høj med meget dyb stemme, et markeret ansigt med fremtrædende kæbe, akne, bakkenbarter, buskede øjenbryn samt enkelte terminalhår på kinderne og overlæben.

Mammae var udviklet svarende til Tannerstadie IV. Pubesbehåringen svarede til Tannerstadie V med spredning langs linea alba og kraftig behåring på begge lår. Der var hypertrofi af klitoris og labiae minorae.

Ved blodprøver bekræftedes virilisering med total testosteron på 18,84 nmol/l (referenceinterval: 0,55-1,8 nmol/l), androstendion 23,56 nmol/l (referenceinterval: 2,4-8,9 nmol/l), normal dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS)-koncentration og seksualhormonbindende globulin-koncentration på 33 nmol/l (referenceinterval: 41-170 nmol/l). Insulin- lignende vækstfaktor 1 var 841 ng/ml (+ 2,8 standardafvigelse (SD)). Biokemisk lignede hun en dreng i pubertet. Knoglealderen var ni måneder avanceret. Hun havde normal kvindelig karyotype, 17-OH-progesteron på 14 nmol/l (< 8 nmol/l), men renin-, elektrolyt- og kortisolkoncentrationerne var normale. Niveauerne af follikelstimulerende hormon (FSH), luteiniserende hormon (LH) og progesteron var lave i normalområdet. Gonadotropinfrisættende hormon-niveau og resultatet af synactentest var normale. Alfaføtoprotein (AFP) var 90 kIE/l (< 14 kIE/l), og inhibin B var 468 pg/ml (> +4 SD). Øvrige tumormarkører (humant choriongonadotropin, cancerantigen 125, karcinoembryonalt antigen, østradiol, østrogen og inhibin A) var normale.

En ultralydundersøgelse af abdomen og genitalia interna viste intet abnormt, men en magnetisk resonans-skanning af abdomen viste en solid tumor i venstre ovarium (Figur 1 ).

Ved unilateral ooforektomi fjernede man en 4 × 4 × 3 cm stor Sertoli-Leydig-celle-tumor. Da tumoren var indkapslet uden regionale lymfeknude- og/eller fjernmetastaser (FIGO-stadie T1a), undgik man adjuverende behandling.

Postoperativt normaliseredes hormonparametrene hurtigt. FSH/LH steg svarende til stimulation af det raske ovarie, og pigen fik menarche. AFP og inhibin B normaliseredes. Væksthastigheden faldt fra 16 cm per år præoperativt til 0,4 cm per år postoperativt.

DISKUSSION

Vi beskriver en pige med alvorlig virilisering som primærsymptom på en androgenproducerende ovarietumor.

Virilisering omfatter excessiv androgenbetinget vækst af terminalhår, akne, dyb stemme, klitoromegali og ændret statur pga. øget muskelmasse og skyldes hyppigst kongenit adrenal hyperplasi, sjældnere tumorer i binyrerne eller ovarierne, intersextilstande, Cushings syndrom, glukokortikoidresistens og 5 alfa-reduktase-defekter. Isoleret hirsutisme skyldes hyppigt præmatur adrenarche eller polycystisk ovariesyndrom.

Hos kvinder dannes halvdelen af testosteronmængden ligeligt i binyrerne og ovarierne. Den anden halvdel dannes ved konvertering af androstendion og DHEAS i lever, fedtvæv og hud. Testosteron- niveauet hos den her omtalte pige var ca. ti gange over den øvre normalgrænse, hvilket sammenholdt med den relativt pludselige debut og korte varighed øgede mistanken om en androgensecernerende ovarie- eller binyretumor. DHEAS på 3.900 nmol/l pegede på en ovarietumor, da DHEAS oftest er > 13.600 nmol/l ved androgenproducerende binyretumorer.

Ovarietumorer er meget sjældne i den pædiatriske population. De fleste er benigne germinalcelletumorer. Maligne ovarietumorer udgør ca. 1% af børnecancertilfældene [1]. Hormonproducerende ovarielæsioner vil oftest være østrogenproducerende. En viriliserende ovarietumor er således sjælden.

Sertoli-Leydig-celle-tumorer udgør < 0,2% af ovarietumorerne. De er benigne eller maligne alt efter differentiering [2]. Patienternes gennemsnitsalder på diagnosetidspunktet er 25 år [3], < 5% er endnu ikke gået i pubertet [1]. Tumorerne er gennemsnitligt 13,5 cm i diameter og unilaterale på diagnosetidspunktet [3]. Trods størrelsen er kun 2% dissemineret [1].

Sertoli-Leydig-celle-tumorer indeholder testikulære strukturer, der producerer androgener og giver virilisering hos mindst en tredjedel af tumorbærerne [4]. Inhibin- og AFP-produktion ses også. Sygdommen hos patienter med ikkehormonproducerende tumorer begynder ofte med abdominalsmerter eller øget abdominalomfang. Mindre end 20% af Sertoli-Leydig-celle-tumorerne metastaserer eller recidiverer postoperativt. Femårsoverlevelsen er 70-90% [2].

Piger med virilisering skal henvises til en pædiater, da symptomerne kan skyldes malignitet og hyppigt er irreversible.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Mette Northman Hermansen , Børneafdelingen, Hillerød Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: menor@noh.regionh.dk

ANTAGET: 17. august 2011

FØRST PÅ NETTET: 10. oktober 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Stephanian M, Cohn D. Gynecologic malignancies in adolescents. Adolescent Med 2004;15:549-68.
2. Fleckenstein G, Sattler B, Hinney B et al. Androblastoma of the ovary: clinical, diagnostic and histopathologic features. Onkologie 2001;24:286-91.
3. Young RH, Scully RE. Ovarian Sertoli-Leydig cell tumors. Am J Surg Pathol 1985;9:543-69.
4. Roth LM, Anderson MC, Govan AD et al. Sertoli-Leydig cell tumors: a clinicopathologic study of 34 cases. Cancer 1981;48:187-97.