Malign pleuraeffusion

Malign pleuraeffusion (MPE) defineres som tilstedeværelsen af kræftceller i pleuravæsken, eller at pleuravæsken med overvejende sandsynlighed er opstået på malign baggrund [1]. Tilstanden kan skyldes malignitet udgået fra pleura, f.eks. mesotheliom, eller metastatisk spredning fra andre kræfttyper, hyppigst lungekræft, brystkræft eller malignt lymfom [2]. Pleuraeffusionen dannes ved en kombination af lokal pleural inflammation, øget karpermeabilitet og hindret afløb i det pleurale lymfesystem [3]. Oftest er MPE unilateral (ca. 98%), og der ses et ekssudat, dvs. at proteinindholdet er højt (ca. 90%), i modsætning til transsudater, som har et lavt proteinindhold og ses ved f.eks. hjerte- eller nyresvigt [4].

MPE er en hyppig lidelse, som er til stede hos ca. 15% af alle kræftpatienter [1]. Den præcise incidens af MPE i Danmark er ukendt, men estimeres til 5.000 pr. år, svarende til ca. 20% af alle pleuraeffusioner [5]. Grundet forbedret overlevelse for kræftpatienter og generelt stigende middellevetid forventes incidensen af MPE at stige i fremtiden [6]. Mortaliteten er høj, og medianlevetiden er blot ca. fem måneder fra diagnosetidspunktet [7]. MPE er ofte forbundet med svære symptomer, hyppigst åndenød, men også hoste, torakale smerter og kvalme, hvorfor optimal pallierende behandling er essentiel. Baggrunden for åndenøden er multifaktoriel og ikke fuldt afklaret, men skyldes bl.a. nedsat diafragmabevægelse og kompression af lungen [3].

De seneste år har der globalt været øget fokus på forskning inden for nononkologisk, minimalt invasiv behandling af patienter med MPE, og metoderne er fortsat under hastig udvikling. Formålet med denne artikel er at give en status på den nyeste udvikling inden for området.

HVORNÅR SKAL PATIENTEN HENVISES TIL EN LUNGEMEDICINSK AFDELING?

Behandlingen af patienter med MPE retter sig primært mod den tilgrundliggende cancersygdom. Hvis patienten har symptomatisk MPE, bør der henvises til en lungemedicinsk afdeling til vurdering. Asymptomatiske patienter kan blot observeres.

VALG AF BEHANDLING

Afgørende faktorer for valg af behandling er: symptomer, forventet restlevetid, hyppighed af pallierende pleuracenteser, forventet effekt af eventuel onkologisk behandling på pleuravæskedannelse (multidisciplinær vurdering med den behandlende onkolog), effekt af tidligere pleuracenteser på symptomer, mistanke om trapped lung (Figur 1) og ikke mindst patientens egne ønsker. Ingen af behandlingerne påvirker restlevetiden, men der er betydelige forskelle i livskvalitet, symptomlindring, antal hospitalsbesøg og dage brugt på hospital [8].

Pallierende pleuracentese

UL-skanningsvejledt udtømning af pleuravæsken (pleuracentese) gennem et tyndt pleuradræn er en hurtig, skånsom behandling, der kan og skal kunne udføres på flere afdelinger (eks. lungemedicinske, radiologiske, intensive samt nogle internmedicinske afdelinger og akutafdelinger). Der anlægges typisk små dræn (7-10 Fr). Proceduren kan foretages ambulant, og kontrol med røntgenoptagelse af thorax er kun indiceret ved mistanke om komplikationer. Ved MPE er recidiv af symptomatisk effusion sandsynlig, hvorfor pallierende pleuracentese anbefales til patienter med kort restlevetid (mindre end en måned) eller sparsomt behov for pleuracentese (sjældnere end én gang pr. måned). Pleuracentese skal kun gentages, hvis patienten oplever klar subjektiv lindring af indgrebet. Kontraindikationerne er alle relative og er bl.a. øget blødningstendens og infektion ved indstiksstedet. Ved UL-skanningsvejledt pleuracentese i erfarne hænder er komplikationerne få og indebærer en lav risiko for blødning (under 1%) [9, 10] og pneumothorax (1-6%) [10-12].

Pleurodese

Pleurodese er en inflammatorisk sammenlimning af pleuras to blade (pleura viscerale og pleura parietale) ved indgift af en lokalirriterende substans via et midlertidigt eller permanent pleuradræn eller ved torakoskopi. Talkum er mest effektivt og derfor det anbefalede skleroserende middel. Der anvendes talkum af typen graded talc,hvor de mindste og potentielt absorberbare partikler er fjernet for at undgå en systemisk inflammatorisk effekt [13]. Talkum kan appliceres som en opslæmning via pleuradræn (typisk drænstørrelse 12-16 Fr) eller som torakoskopisk pudring. De to metoder er ligeværdige [14] med hensyn til klinisk relevant forhindring af gendannelse af pleuravæske, som opnås hos ca. 75% (dag 90) [15]. Pleurodese kræver 3-6 dages indlæggelse [14] og udføres på specialiserede lungemedicinske eller thoraxkirurgiske afdelinger. Proceduren anbefales hos patienter med mindre væskeproduktion (tømningsbehov sjældnere end hver 14. dag) og forventet restlevetid over en måned. Kontraindikationer er trapped lung, øget blødningstendens og igangværende infektion i pleurahulen. De hyppigste komplikationer er smerter (5%) og pneumoni (8%) [15]. Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer har været mistænkt for at hæmme pleurodese, men dette er afkræftet i et stort, randomiseret, kontrolleret studie [16]. Acute respiratory distress syndrome eller akut pneumonitis er ikke beskrevet ved brug af graded talc [17].

Tunneleret dræn

Tunneleret dræn (indwelling pleural catherter (IPC)) er et specialdesignet, tunneleret silikonekateter med en muffe, der vokser fast i underhuden. Begrebet permanent dræn bruges ofte, men IPC er ikke mere permanent, end at det kan og skal fjernes, hvis det ikke behøves længere. IPC giver mulighed for hyppige, gentagne udtømninger af pleuravæsken i eget hjem ved en hjemmesygeplejerske, pårørende eller patienten selv (Figur 2). Patienten slipper hermed for jævnlige, ambulante pleuracenteser i sygehusregi og længerevarende hospitalsophold til pleurodesebehandling.

Som ved pleurodese anbefales behandlingen kun ved forventet restlevetid over en måned. IPC bør kun udføres på specialiserede lungemedicinske afdelinger hvor man, ud over teknisk kompetence til at anlægge drænet, har umiddelbar adgang til behandlingsalternativer og sufficient opfølgning efter proceduren. Drænet anlægges de fleste steder ambulant, og ved daglig tømning opnås spontan pleurodese hos 24-37%, hvorefter drænet fjernes i lokalbedøvelse i lungemedicinsk regi [18-20]. Metoden foretrækkes frem for pleurodese ved stor væskeproduktion (tømningsbehov hyppigere end hver 14. dag) eller ved trapped lung. Metoden har de seneste år vundet stigende indpas og betragtes nu mange steder som førstevalg til behandling af patienter med MPE med hyppigt tømningsbehov. Kontraindikationer er som nævnt relative. De hyppigste komplikationer er pleurainfektion/empyem (< 5%), drænblokering (< 5%), lommedannelse i pleuraeffusionen (ca. 14%) og langvarige smerter (< 1%) [21]. IPC-relateret empyem er en ikkeletal komplikation, som behandles efter gængse retningslinjer, og som fremskynder pleurodese. Drænblokering kan som regel ophæves ved drænskyl/-manipulation eller fibrinolyse [21].

Fordele og ulemper ved tunneleret dræn

Sammenlignet med pleurodese og pallierende pleuracentese, reducerer IPC signifikant antallet af indlæggelser, indlæggelsesdage, sygehuskontakter og pleurainterventioner, men er den dyreste løsning, da der bruges specielle engangsvakuumflasker til tømning [8]. Forbedring i livskvalitet og symptomlindring er ens ved IPC og pleurodese [8]. Pleurodese reducerer antallet af sygehuskontakter og pleurainterventioner sammenlignet med pallierende centeser, men er dyrere pga. den procedurerelaterede indlæggelse [22].

De vanskelige effusioner

Hos patienter med multilokuleret pleuraeffusion, dvs. mange lommedannelser pga. intrapleurale septae (Figur 3), kan udtømning af pleuravæske være en udfordring. Hos udvalgte patienter kan intrapleural behandling med fibrinolyse (alteplase) og DNAse (dornase alfa) indgivet gennem IPC eller vanligt pleuradræn anvendes til opløsning af septae [23, 24]. Denne behandling bør varetages på specialiserede lungemedicinske afdelinger. Der gives typisk to behandlinger dagligt i tre dage, som ved empyem. Smerter og blødning er de alvorligste bivirkninger (hhv. ca. 12% og 4%) [23, 25]. Der er ikke evidens for, at fibrinolyse forud for pleurodese øger antallet af succesfulde pleurodeser [26].

Medicinsk pallierende behandling

Den underliggende kræftsygdom, MPE og komorbiditet bidrager til en stor symptombyrde hos patienter med MPE. Udtømning af pleuravæske er en af mange symptomlindrende indsatser. Det er uden for denne artikels rammer at diskutere palliering af patienter med kræft.

Kirurgisk pallierende behandling

Pleurektomi eller tumordebulking kan tilbydes få og nøje selekterede patienter. Det foreslås, at patienter visiteres hertil på en multidisciplinær teamkonference via en specialiseret lungemedicinsk afdeling.

FREMTIDEN

Kombination af torakoskopi i lokalanæstesi og tunneleret dræn

Torakoskopi i lokalanæstesi anvendes i udredningen af pleuraeffusioner. Pleurahulen dræneres, der insuffleres luft, og via et endoskop, der er indsat via en port mellem costae, efterses pleurahulen, og der biopteres fra pleura parietale. Et canadisk studie har vist, at IPC-anlæggelse ved afslutning af torakoskopien er sikkert, og at pleurodese opnås tidligere end ved IPC alene [27].

Kombination af tunneleret dræn og pleurodese

Et nyere studie fra Storbritannien har vist en fordobling af antallet af opnåede pleurodeser på dag 35 ved kombination af IPC og pleurodese (30 ud af 69) sammenlignet med ved IPC alene (16 ud af 70) hos patienter uden betydende trapped lung(43% vs. 23%) [20]. Denne praksis har dog endnu ikke vundet indpas i guidelines eller den kliniske praksis i Danmark.

Beklædt tunneleret dræn

Sølvnitrat er et kendt skleroserende stof. I et pilotstudie fra Storbritannien har man undersøgt effekten af IPC beklædt med sølvnitrat (n = 10) og påvist succesfuld pleurodese hos 89% af patienterne, alle uden tegn på trapped lung [28]. Et større, randomiseret studie er undervejs.

KONKLUSION

MPE er en hyppig diagnose med stigende incidens. Symptomatiske patienter med MPE kan tilbydes individualiseret, pallierende behandling. Valg af behandling bør foretages i samråd med en lungemediciner med ekspertise inden for pleurasygdomme og er betinget af såvel prognose, pleuraeffusionens gendannelseshastighed, symptombyrde, radiologiske karakteristika og komorbiditet. I nær fremtid vil behandlingen kunne individualiseres yderligere, og der forventes et stigende behov for tæt tværfagligt samarbejde mellem almen praksis, onkologiske afdelinger, palliative enheder og lungemedicinere med kompetence i pleurasygdomme, men også andre specialister, som varetager behandlingen af patienter med metastatisk kræftsygdom. Et sådant samarbejde bør om muligt være organiseret omkring en lungemedicinsk afdeling med dedikeret pleuraklinik.

KorrespondanceKatrine Fjællegaard
E-mail: kafj@regionsjaelland.dk
Antaget 16. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 26. april 2021
Interessekonflikter: Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V10200751