Malignt lymfom med tyndtarmsperforation

Maligne lymfomer med lokalisation i mave-tarm-
kanalen er sjældne, idet de udgør 5-10% af de maligne tumorer der. Ca. to tredjedele findes i ventriklen, og resten er hovedsageligt lokaliseret i tyndtarmen. Symptomerne kan enten være uspecifikke (vægttab, temperaturforhøjelse og anæmi) eller have relation til mave-tarm-systemet (mavesmerter, obstipation og blødning).

I det følgende præsenteres en sygehistorie, hvor en patients debutsymptom på malignt lymfom var akut abdomen, idet der var opstået perforation i
et lymfom i tyndtarmen. Dette er faktisk ikke helt sjældent, idet ca. en fjerdedel af patienter med tyndtarmslymfom har perforation som første kliniske manifestation [1]. Vi har fundet det relevant at beskrive de diagnostiske og terapeutiske overvejelser, man må gøre sig ved denne problematik.

SYGEHISTORIE

En 19-årig mand henvendte sig på skadestuen på grund af to timer varende pludseligt indsatte smerter i nedre del af abdomen. Han angav at være sund og rask, dog havde han i det seneste halve år haft problemer med obstipation. Ved en objektiv undersøgelse fandt man, at han var direkte og let slipøm i højre fossa iliaca. Temperaturen var 38,5 °C. Biokemisk sås følgende koncentrationer: hæmoglobin 6,0 mmol/l (referenceinterval: 8,0-11,0 mmol/l), leukocytter 19,8 × 109/l (referenceinterval: 3,0-10,0 × 109/l) og C-reaktivt protein 60 mg/l (referenceinterval: < 10 mg/l). På mistanke om appendicitis acuta blev der udført akut laparoskopi. Appendix var uden inflammation, men der var fibrinbelægninger på tyndtarmen og tyndtarmssekret intraperitonealt, hvorfor der blev konverteret til åben operation, så forholdene bedre kunne vurderes. Herved fandt man hele tyndtarmen præget af tumorøse forandringer. Der var perforation af tyndtarmen et sted, og to steder var der truende perforationer (Figur 1). Der blev foretaget resektion to steder på tyndtarmen, idet man lavede primær anastomosering begge steder (håndsyet, fortløbende, enkeltlaget teknik). Histologisvar var: diffust storcellet B-celle-lymfom af germinalcenterlignende type. Patienten fik tre døgns postoperativ antibiotikabehandling og havde et ukompliceret forløb. Efterfølgende blev han behandlet med kemoterapi på en hæmatologisk afdeling.

DISKUSSION

Hos yngre voksne, der indlægges med akut abdomen, er slutdiagnoserne næsten altid appendicitis acuta eller »abdominalia« [2], og maligne sygdomme forekommer meget sjældent. Det syntes derfor at være velindiceret, at man laparoskoperede patienten i sygehistorien umiddelbart, da der var såvel kliniske som parakliniske tegn på appendicitis acuta, og ved laparoskopi havde man kunnet gå videre og samtidig behandle ham, dersom en inflammeret appendix var fundet.

Computertomografi (CT) af abdomen er en billeddiagnostisk undersøgelse af høj værdi hos patienter med akut abdomen, idet både sensitiviteten og især specificiteten er betydeligt højere end ved den kliniske undersøgelse alene [3]. Det kan diskuteres, om det havde givet en diagnostisk fordel, hvis man initialt havde udført CT, i betragtning af at patienten faktisk havde andre symptomer og anæmi, hvilket kunne tyde på anden sygdom end appendicitis acuta. Terapeutisk set havde en CT dog ikke ændret på, at det var nødvendigt at foretage et operativt indgreb akut, da undersøgelsen formodentlig havde vist fri luft.

Maligne lymfomer, der er lokaliseret i mave-tarm-kanalen, har ikke en dårligere prognose end de rent nodale lymfomer, men hvis der opstår perforation, er der en ringere prognose, end hvis der ikke sker perforation [4]. I litteraturen synes man dog ikke at skelne mellem de patienter, der debuterer med perforation, og dem, der får perforation under kemoterapeutisk behandling, hvorfor det er uvist, om der er en forskel.

Behandlingsprincipperne ved akutte indgreb ved perforation af et malignt lymfom er de samme som ved perforeret hulorgan af anden årsag: suturering af defekten eller resektion af det involverede område og efterfølgende primær anastomose eller stomi, afhængigt af forureningsgraden. Således valgte man i den beskrevne sygehistorie at foretage primær anastomose, da der var tale om tyndtarmsperforation med begrænset forurening. Det har været diskuteret, om elektive operationer med resektion af ventrikel eller tarm kan bedre prognosen hos patienter med kendt malignt lymfom i mave-tarm-kanalen i forhold til behandling med udelukkende kemoterapi, men dette synes ikke at være tilfældet [5], og operative indgreb bør derfor reserveres til de patienter, der får akutte problemer (svær blødning, perforation eller ileus).

KORRESPONDANCE: Alan Patrick Ainsworth, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. E-mail: alan.ainsworth@dadlnet.dk

ANTAGET: 5. februar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER: