Måling af intraabdominalt tryk og abdominalt kompartmentsyndrom på kirurgiske og intensiv terapi-afdelinger

Introduktion: Der har i de senere år været tiltagende fokus på de patofysiologiske fænomener intraabdominal hypertension (IAH) og abdominalt kompartmentsyndrom (ACS). I udenlandske undersøgelser har man påvist betydelige nationale forskelle i tolkningen af de to fænomener. Med denne spørgeskemaundersøgelse ønsker vi at kortlægge, hvilke patientgrupper der undersøges for IAH og ACS, og hvordan disse tilstande undersøges og behandles på kirurgiske afdelinger (KA) og intensiv terapi-afdelinger (ITA) i Danmark.

Materiale og metoder: Et spørgeskema blev sendt til samtlige relevante KA og ITA i Danmark.

Resultater: 81% af de adspurgte afdelinger besvarede spørgeskemaet. På 74% af ITA og 31% af KA målte man IAP. 100% brugte blæretryksmåling som målemetode. De internationale retningslinjer blev fulgt af 11% af KA og 18% af ITA, mht. hvor ofte intraabdominalt tryk (IAP) blev målt og 44%/32% mht. ved hvilket IAP-niveau kirurgisk intervention skal overvejes. På 78% af de KA og 79% af de ITA, hvor man målte IAP, havde man eksplorativ laparotomi som behandlingsmulighed. Der var både blandt KA og ITA store forskelle med hensyn til, hvilke patientgrupper der fik målt IAP.

Konklusion: Med baggrund i undersøgelsens resultater forekommer det hensigtsmæssigt, hvis tværfaglige nationale retningslinjer kunne udarbejdes. Disse retningslinjer kunne bidrage til en mere ensartet vurdering og behandling af patienter med formodet eller bekræftet IAH eller ACS.

I de senere år er der kommet tiltagende fokus på betydningen af forhøjet intraabdominalt tryk (IAP) og de deraf følgende patofysiologiske fænomener: intraabdominal hypertension (IAH) og abdominalt kompartmentsyndrom (ACS). Begge fænomener er sjældne, men alvorlige komplikationer til en række kirurgiske og medicinske lidelser [1].

De to tilstande kan ikke diagnosticeres med almindelige kliniske undersøgelser [2]. Studier har vist, at det tryk, der måles i blæren under standardiserede forhold, korrelerer til det aktuelle tryk i abdomen [3] og har været guldstandard for intermitterende målinger [4]. Under normale omstændigheder er IAP ca. 6,5 mmHg [5]. Forskellige kirurgiske og medicinske tilstande kan medføre intraabdominal trykstigning. Forhøjet IAP kan være associeret med en række kroniske tilstande såsom adipositas, abdominale tumorer, ascites og cyster [4]. Baggrunden for akut forhøjet IAP er ofte multifaktoriel. Patienter, der har været udsat for traumer og kirurgi i forbindelse med disse, er en af de grupper, der hyppigst får IAH eller ACS. Årsagerne til forhøjet IAP kan resumeres som: vævsødem sekundært til iskæmi, sepsis eller aggressiv væsketerapi, paralytisk ileus, intra- og/eller retroperitonealt hæmatom, ascites og pneumoperitoneum [6].

Det er primært akut intraabdominal trykstigning, der kan udløse ACS. Når det intraabdominale indhold øges, kan bugvæggens komplians overskrides, og trykket i abdomen vil begynde at stige. Ved stigende tryk falder perfusionen af de intra- og retroperitoneale organer med risiko for iskæmiske skader. Endvidere kan ektraabdominale kompartmenter påvirkes i livstruende grad. Diafragma påvirker lungerne i restriktiv retning med reduktion af ventilation, nedsat komplians, øget tryk i luftvejene og reduceret tidalvolumen [7]. Dyreeksperimentelt er det påvist, at det intratorakale tryk stiger med effekt på blandt andet det venøse tilbageløb til hjertet [8]. Ydermere påvirker et øget intratorakalt tryk det venøse returløb fra cerebrum. I undersøgelser med mennesker har man således dokumenteret en sammenhæng mellem induceret IAH, øget intratorakalt tryk og øget ICP ved traumatisk [9] og ikketraumatisk hjerneskade [10]. ACS er associeret med en mortalitet over 50% [11]. Rettidig diagnosticering og behandling er derfor af stor betydning.

IAH defineres som tryk > 12 mmHg ved tre på hinanden følgende målinger med 4-6 timers mellemrum og/eller et abdominalt perfusionstryk < 60 mmHg ved mindst to målinger med 1-6 timers mellemrum. Ved IAH har det forhøjede tryk endnu ikke medført påviselig organdysfunktion [4, 6, 12]. Ved yderligere trykstigning og ledsagende organpåvirkning opfylder patientens tilstand definitionen af ACS; et intraabdominalt tryk, der i tre på hinanden følgende målinger med 1-6 timers interval er > 20 mmHg og samtidig indtrædende dysfunktion af et eller flere organsystemer [4, 6, 12].

Analogt til beregningen af det intrakraniale perfusionstryk (ICPP), der udtrykkes som middelarterietryk (MAP) minus intrakranialt tryk (ICP), kan det abdominale perfusionstryk (APP) udtrykkes som: APP = MAP-IAP [4].

World Society on Abdominal Compartment Syndrome anbefaler, at man ved intermitterende målinger af IAP anvender blæretryk, og at man ved kontinuerlige målinger anvender ventrikeltryk [12]. Studier har vist lav intra- og interoberservatørvariabilitet ved denne undersøgelsesteknik [13]. Der er dog fortsat debat om, hvorvidt blæretryksmåling er den mest optimale målemetode [14].

I litteraturen anbefales det, at IAP måles hver ottende time medmindre specielle forhold bevirker, at det bør måles oftere [15]. Det anbefales, at man bør overveje kirurgisk abdominaldekompression ved IAP > 25 mmHg, og at den bør udføres ved IAP > 35 mmHg. [11]

I undersøgelser fra udlandet [16] har man påvist store variationer i indikation og metodevalg ved trykmåling ved mistanke om IAH og ACS. Ligeledes er der fundtet betydelig variation i tolkningen af måleresultaterne og valg af intervention. Vi har i Danmark ingen nationale retningslinjer for måling af IAP og håndtering af IAH og ACS. Formålet med denne spørgeskemaundersøgelse var at kortlægge kendskabet til og håndteringen af IAH og ACS.

Materiale og metoder

Spørgeskema og følgebrev blev udsendt i oktober 2005 pr. post til samtlige relevante kirurgiske afdelinger (KA) (n = 38) og intensiv terapi-afdelinger (ITA) (n = 46) i Danmark.

De KA blev valgt ud fra et kri terium om, at der jævnligt blev udført større abdominalkirurgi, og de relevante ITA blev valgt ud fra et kriterium om, at respiratorbehandling var en behandlingsmulighed.

Opfølgning ved manglende svar blev foretaget via telefon og/eller e-mail. Data blev opgjort i april 2006 og grupperet efter hvert enkelt spørgsmål i det udsendte spørgeskema. De kirurgiske afdelinger blev bedt om at svare i forhold til de patienter, der var indlagt på kirurgiske sengeafdelinger, og de anæstesiologiske afdelinger blev bedt om at svare i forhold til de patienter, der var indlagt på ITA.

Resultater

I første omgang svarede 27 ud af 38 KA oh 31 ud af 46 ITA. Efter opfølgning blev den samlede svarandel 29 ud af de 38 adspurgte KA (76%) og 38 af de 46 ITA (83%). Dette giver en samlet besvarelse på 67 ud af 83 adspurgte afdelinger (81%), der alle angav, at de var bekendt med det patofysiologiske fænomen ACS.

På spørgsmålet om, hvorvidt der måltes IAP på afdelingen, svarede man på ni KA og 28 ITA bekræftende. På 17 ITA angav man, at der måltes IAP på 3-110 patienter pr. år og tilsvarende på 5-50 patienter pr. år på seks KA. De afdelinger, hvor man ikke målte IAP, blev spurgt, hvorfor de ikke målte IAP. Svarene kan ses i Tabel 1.

På samtlige ni KA og 28 ITA, hvor man målte IAP, anvendte man blæretryk som målemetode; dog benyttede man på en enkelt ITA også ventrikeltryk som mål for IAP.

IAP-målinger fordelt på patientgrupper fremgår af Tabel 2. Blandt de 28 ITA, hvor man målte IAP, målte man på en ITA IAP hver time, på en hver anden time, på fire hver fjerde time, på to hver sjette time, på fem hver ottende time, på en hver 12. time, på en en gang i døgnet og på 13 efter behov. Blandt de ni KA, hvor man målte IAP, målte man på en afdeling IAP hver time, på to hver anden time, på en hver fjerde time, på en hver ottende time og på to efter behov. En enkelt KA svarede ikke på, hvor ofte IAP måltes. Om IAP benyttedes som hhv. absolut indikation eller beslutningsstøttende argument for eksplorativ laparotomi fremgår af Tabel 3.

På spørgsmålet om, hvilke tiltag der iværksattes ved forhøjet intraabdominalt tryk, svarede man på syv af de ni KA eksplorativ laparotomi og på to af de ni KA anden behandling. Af anden behandling nævntes dekompression, fasciespaltning eller fjernelse af sutur. Af de 28 ITA, hvor man målte IAP, svarede man på 22 eksplorativ laparotomi, og på 17 svarede man anden behandling. Af anden behandling nævntes: dekompression, desoufflering, tømning af ventriklen, drænage (evt. ultralydvejledt), prokinetika, laxantia, diuretika, kontinuerlig renal erstatningsterapi (CVVH), kolloid, sedation, epidural analgesi, muskelrelaksation, justering af lunge/thoraxkom-plians, reduktion i slutekspiratorisk tryk (PEEP), skærpet fokus, oversigt over abdomen på mistanke om colondilatation og/eller optimering af væsketerapi.

Strategi ved lukning af abdomen efter eksplorativ laparotomi ved mistanke om forhøjet intraabdominalt tryk fremgår af Tabel 4.

Der forelå skriftlig vejledning i måling af IAP på syv af de ni KA og på 22 af de 28 ITA. På tre af KA'erne anførte man, at denne vejledning sidst var revideret mellem 2003 og sommeren 2005. På 17 af ITA'erne svarede man, at deres vejledning sidst var revideret mellem oktober 2001 og februar 2006.

Diskussion

Overordnet kan det konkluderes, at begrebet ACS er velkendt på såvel KA som ITA, selv om graden af den enkelte afdelings viden om begrebet naturligvis ikke testes. Besvarelsesprocenten var 81 med jævn fordeling mellem KA og ITA. Man kan således formode, at de modtagne besvarelser generelt er repræsentative for forholdene omkring IAP-måling og håndtering af IAH og ACS i Danmark. Der er en risiko for selektionsbias, idet man kan forestille sig, at det er de afdelinger, hvor man ikke kender til/undersøger for IAH og ACS, som ikke har besvaret spørgeskemaet. Det drejer sig dog om relativt få afdelinger, og vi mener derfor, at det ikke vil ændre på det billede, som de opgjorte besvarelser tegner.

Måling af IAP er ikke fuldt udbredt på de adspurgte afdelinger. På relativt få KA måler man IAP. Den mest anvendte forklaring er, at metoden ikke er implementeret på afdelingen. På fire afdelinger anførte man dog, at man rutinemæssigt overflyttede patienter med formodet ACS til ITA. Blandt ITA måltes IAP på ca. to tredjedele af ITA. Blandt de afdelinger, der ikke målte IAP, var den hyppigste forklaring ligeledes manglende implementering af metoden. På to afdelinger var den manglende måling et aktivt fravalg. Man fandt ikke metoden relevant. På tre andre afdelinger angav man varierende grunde (patientsammensætning m.m.). Blandt de afdelinger, hvor man rutinemæssigt målte IAP, havde man på langt de fleste en vejledning herfor. Syv af de ni KA og 22 af de 28 ITA havde en vejledning. Den hyppigst anvendte målemetode var blæretryksmåling, mens man på en enkelt intensiv afdeling målte kontinuerligt IAP via ventriklen, hvilket svarer til de internationale anbefalinger [12]. Med hensyn til frekvens af IAP-måling afveg man på de fleste afdelinger fra de internationale anbefalinger på otte timers interval. På langt de fleste afdelinger målte man IAP ved behov, og på kun fem ITA og en KA flgte man i de internationale retningslinjer [12]. Niveauet for IAP, der medførte intervention, afveg på flere afdelinger fra de internationale anbefalinger. På mange afdelinger havde man ikke en egentlig IAP-grænseværdi for, hvornår der skulle interveneres. Internationale retningslinjer anbefaler, at man bør overveje kirurgisk abdominal dekompression ved IAP > 25 mmHg, og man bør udføre kirurgisk abdominal dekompression ved IAP > 35 mmHg [11].

Vedrørende behandling af forhøjet intraabdominalt tryk har man på de fleste både KA og ITA svaret eksplorativ laparotomi, men på to KA og seks ITA har man kun svaret anden behandling, og på disse afdelinger formodes man derfor ikke at have dette som en behandlingsmulighed. Dette må betragtes som uhensigtsmæssigt, da laparotomi bør være en behandlingsmulighed, hvis anden trykreducerende behandling svigter. Der blev desuden nævnt mere end 15 forskellige kirurgiske/ikkekirurgiske tiltag, der anvendtes i trykreducerende øjemed. Variationen afspejler formentligt et betydeligt kendskab til problemet, men afslører samtidig også et behov for standardisering af indikation og vurdering af de forskellige metoders effektivitet.

På spørgsmålet om, hvilken lukkestrategi der anvendtes efter eksplorativ laparotomi på mistanke om forhøjet intra-abdominalt tryk, var der ingen umiddelbar tendens. Dette stemmer overens med, at der internationalt ikke findes retningslinjer.

Der er ikke foretaget kontrollerede undersøgelser af kirurgisk behandling (dekomprimerende laparotomi) over for medicinske behandlingsformer. Den kirurgiske behandling er overvejende beskrevet i forbindelse med operationer for rumperet abdominalt aortaaneurisme [17], ved traumer efter damage control-laparotomier [18] og brandsårsresuscitering [19]. Disse arbejder understøtter World Society of ACS's anbefalinger. Mindre invasive indgreb såsom paracentese, nasogastrisk sonde til svagt sug, gastroprokinetika, koloprokinetika, vanddrivende midler i kombination med human albumin, vedvarende venovenøs hæmofiltration, sedation, curarisering og lejring kan imidlertid også have den tilsigtede effekt [6]. Komplikationerne i forbindelse med de t åbne abdomen omfatter fistler og i tilfælde, hvor der ikke kan foretages primær lukning, langvarig indlæggelse med sekundær sårheling og omfattende operationer for at rekonstruere bugvæggen med deraf følgende morbiditet [17-20]. Der foreligger ikke evidensniveau 1 underbyggede anbefalinger for dekomprimerende laparotomi ved IAH eller ACS, men ACS anses for at være en irreversibel tilstand med en så høj dødelighed, at en laparotomi med resucitation for øje, som angivet i de internationale anbefalinger, skal overvejes.

Den kirurgiske behandling omfatter en midtlinjeincision fra symfysen til processus xiphoideus. Peroperativt skal der tages stilling til, om lukningen skal være primær eller sekundær (laparostomi). Et eksempel på primær lukning kunne være, at man har fundet og saneret en akut blødningskilde, og man kan gennemføre efterfølgende tensionsfri lukning. Er dette ikke muligt, eller planlægger man skiftning eller second look, må der anlægges laparostomi. Der er beskrevet mange metoder til udførelse af en sekundær lukning. Med den ideelle metode skal man undgå evisceration, hindre lateralisering af fasciekanterne (planlagt hernie), danne grundlag for sen fascielukning, fjerne væsker aktivt (f.eks. pus og ascites), måle væsketabet og fremme sårhelingen. Anvendelse af topical negative pressure (TPN) kan sikre dette, men den primære behandling af ACS opnås også ved suturering af hud, anlæggelse af mesh (non- eller resorberbar) eller lynlås [20].

Konklusion

Der er stor forskel på, om man på de enkelte afdelinger måler intraabdominalt tryk, og hvordan man på afdelingerne håndterer et forhøjet intraabdominalt tryk. Dette synes at gælde både for KA og ITA. Specielt på sengeafdelingerne foretager man kun på IAP-målinger på meget få, hvilket formentligt afspejler, at patienterne ikke er så klinisk dårlige, og at resursetildelingen ikke muliggør intensiv overvågning.

På trods af variationer i indikation og metodevalg ved trykmåling internationalt må vi konkludere, at det vil være hensigtsmæssigt med nationale tværfaglige retningslinjer for måling af IAP og håndtering af IAH og ACS udarbejdet i samarbejde mellem kirurger og intensivister. Et sådant samarbejde vil kunne bidrage til at sikre en mere ensartet behandling af patienterne og måske danne grundlaget for fælles forskningsprojekter til belysning af området.

Morten Egede Sonne, Esthersvej 5, 1. th., DK-2900 Hellerup. E-mail: morten_sonne@hotmail.com

Antaget: 8. september 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet