Måling af præoperativ angst med tre selvrapporteringsskalaer: State Trait Anxiety Inventory, Symptoms CheckList 92 og visuel analogskala

Introduktion: Præoperativ angst er et almindeligt forekommende fænomen. Det er derfor væsentligt at undersøge, om kvantitative selvrapporteringsangstskalaer kan anvendes i den anæstesiologiske klinik og forskning. Undersøgelsens formål var at belyse korrelationen mellem State Trait Anxiety Inventory (STAI), Symptoms CheckList 92 (SCL 92), subskalaerne angst og fobisk angst og en visuel analogskala for nervøsitet.

Materiale og metoder: Der deltog 38 kvinder som blev henvist konsekutivt til elektiv kirurgi på mammae. Kvinderne udfyldte angstskalaerne dagen før operation.

Resultater: Man fandt signifikant korrelation mellem STAI State anxiety, Symptoms CheckList 92 Angst og visuel analogskala. Studiepopulationens angstscore målt på STAI State anxiety og Symptoms CheckList 92 Angst var markant højere end raske kvinders i baggrundspopulationen.

Diskussion: STAI State anxiety, Symptoms CheckList 92 Angst og visuel analogskala måler alle noget essentielt ved fænomenet. Symptoms CheckList 92 Angst-skalaen vurderes dog til at være den mest hensigstmæssige af skalaerne, idet denne er ene om at være valideret på en dansk baggrundsbefolkning.

Præoperativ angst er et almindeligt forekommende fænomen. Prævalensen ligger mellem 11% og 80% afhængig af, hvilken målemetode man har anvendt. Den højeste prævalens er fundet, hvor man har anvendt standardiserede måleredskaber formentlig som udtryk for, at man ved almindelig udspørgen overser en stor del af tilfældene (1- 8).

Det er almindelig klinisk erfaring, at det er mest sikkert og nemmest at give anæstesi til den rolige patient. Forskning har da også vist, at det har betydning for det anæstesiologiske forløb, at man yder farmakologisk eller psykologisk støtte og omsorg (2, 9 -11). Dette har naturligt også medført interesse for at belyse de forhold, som kan forudsige, hvilke patienter der er særlig udsatte for præoperativ angst (7, 12).

I den daglige klinik er det gængs metode at bedømme patienternes præoperative angst ved hjælp af et patientinterview kombineret med sygeplejerskers og lægers subjektive opfattelse af patienten. Undersøgelser tyder på, at denne metode er usikker og i værste fald kan have en negativ betydning for vurderingen af patientens angst, således at denne vurderes for lavt (4, 13). Det er derfor væsentligt at undersøge, om kvantitative selvrapporteringsangstskalaer giver en mere sikker mulighed for at måle finere nuancer i sindsstemningen og dermed kan anvendes til at afdække patienternes angstniveau i forbindelse med en forestående bedøvelse og operation.

I udenlandske anæstesiologiske undersøgelser har det været almindeligt at anvende State Trait Anxiety Inventory (STAI) til måling af præoperativ angst (7, 8, 11-17). Denne skala har ligeledes været anvendt i enkelte danske undersøgelser (9, 10, 18). Andre danske undersøgelser har benyttet en visuel analog skala (VAS) (5, 6). Ingen af disse skalaer er dog valideret på en dansk population, hvorimod en anden kendt multidimensional skala Symptoms CheckList 92 (SCL 92) for nylig er blevet valideret i et dansk materiale (personlig meddelelse).

STAI og VAS er tidligere blevet undersøgt på udenlandske populationer for indbyrdes korrelation, når de blev anvendt til måling af præoperativ angst. Derimod har man ikke tidligere undersøgt korrelationen mellem STAI eller VAS og SCL 92.

Formålet med denne undersøgelse er derfor i en dansk studiepopulation at belyse en korrelation imellem STAI, subskalerne Angst og Fobisk angst udledt fra Symptoms CheckList 92 og en visuel analogskala for nervøsitet.

Materiale og metoder

Undersøgelsen omfattede kvinder i alderen 18-76 år, der var indlagt på Århus Amtssygehus kirurgiske afdeling L til operation i universel anæstesi for benign eller malign lidelse i mammae. Patienterne skulle tilhøre American Society of Anesthesiologists Classification I eller II samt forstå og tale dansk. Eksklusionskriterierne omfattede sprogvanskeligheder eller andet, der kunne medføre, at selvrapportering ikke kunne gennemføres, samt erkendt psykisk sygdom (psykiatrisk bidiagnose eller i psykofarmakologisk behandling).

I en tomånedersperiode blev 56 kvinder henvist til operation på mammae. Otte patienter blev ekskluderet: fem pga. alder, to pga. erkendt psykiatrisk sygdom og/eller psykofarmakologisk behandling og én pga. sprogvanskeligheder.

Otteogfyrre patienter opfyldte inklusionskriterierne. Ni patienter ønskede ikke at deltage i undersøgelsen. Én patient deltog ikke i undersøgelsen pga. misforståelser hos afdelingens personale. I alt deltog således 38 patienter, både ambulante og indlagte, som alle besvarede angstskalaerne dagen før operationen.

Patienternes alder, aktuel medicinsk behandling og tidligere bedøvelse blev registreret. Desuden registrerede man, om patienten ønskede at modtage anxiolytisk præmedicin samt patientens egen opfattelse af hhv. operationstype og sygdommens art, hvilken blev defineret som enten godartet, risiko for ondartet sygdom og ondartet.

Måling af præoperativ angst

State Trait Anxiety Inventory

STAI form Y1 og Y2 er en amerikansk udviklet og valideret skala til bedømmelse af angst, og den er benyttet i et stort antal videnskabelige undersøgelser (15).

STAI består af to skalaer til at måle hhv. state anxiety (SSA) og trait anxiety (STA). State anxiety refererer til en akut episode af angst, som er udløst af en aktuel belastning eller situation, og som er en forbigående emotionel tilstand. Derimod angiver trait anxiety personens karakterologiske tendens til angst, et personlighedstræk. Trait anxiety er derfor et livslangt angstmønster, som kan variere i intensitet (15).

Begge skalaerne er ordinalskalaer og indeholder hver 20 udsagn. Ranginddelingen for SSA-spørgsmålene er slet ikke, lidt, noget og meget og for STA næsten aldrig, sommetider, ofte og næsten altid. For begge skalaerne gælder det, at den totale score kan variere mellem 20 og 80.

Subskalaerne Angst og Fobisk angst udledt fra Symptoms CheckList 92

SCL 92 er den danske oversættelse af Symptoms CheckList 90-R (19). SCL 92 består af 92 udsagn fordelt på ni subskalaer, hvoraf man til denne undersøgelse udvalgte subskalaerne Angst (SA) og Fobisk angst (SF). SA beskriver generelle tegn på angst og inkluderer bl.a. nervøsitet, anspændthed eller følelsen af panik og rædsel. Skalaen omfatter også somatiske symptomer som fx rysten og hjertebanken. SF definerer derimod den vedvarende angstrespons, som en person kan have over for en anden person, et sted eller en situation, men hvor graden af angstresponset er irrelevant for eller ude af proportion med stimuli. Et højt niveau af fobisk angst vil medføre en adfærd, hvor personen undgår eller flygter fra den stimulus, der udløser angstresponset. For begge SCL 92-subskalaer gælder det, at patienten skal vurdere sin emotionelle tilstand »de sidste syv dage inklusive i dag«.

SA og SF er begge ordinalskalaer, og består af hhv. ti og syv udsagn, men i denne undersøgelse blev skalaerne præsenteret som én samlet angstskala med i alt 17 udsagn. Ranginddelingen er slet ikke, lidt, noget, en hel del og særdeles meget. For SA gælder det, at den totale score kan variere fra 0 til 40 og for SF fra 0 til 28.

Scorer fra SA og SF er sammenlignet med en dansk undersøgelse over referenceværdier (Personlig meddelelse L. Olsen ).

Visuel analogskala

Visuel analogskala for nervøsitet var i denne undersøgelse en 100 mm skala, hvor yderpunkterne var beskrevet som hhv. ingen nervøsitet og værst tænkelige nervøsitet.

For alle skalaerne i undersøgelsen gælder det, at en høj score indikerer, at personen har et forøget psykisk stress. Patienterne udfyldte angstskalaerne i følgende rækkefølge: 1) SSA, 2) SA og SF, 3) STA og 4) VAS.

Undersøgelsen er godkendt af den lokale videnskabsetiske komité og Datatilsynet.

Statistik

Data blev bearbejdet i SPSS version 10,0. Til analysen af begge STAI-skalaerne anvendtes summen af scorer for hver enkelt patient (15). SCL-score udregnede man ved at dividere den pågældende skalas samlede sum af scorer med antallet af spørgsmål (19). VAS-målet blev opgjort i millimeter. Ingen af angstskalaernes data var normalfordelte og er derfor blevet beskrevet med median og percentiler. Der blev anvendt non-parametriske statistiske test.

Resultater

Otteogtredive patienter blev inkluderet i undersøgelsen. For de patienter, der ikke deltog, afveg gennemsnitsalderen og forekomsten af operation for malign lidelse ikke signifikant fra studiepopulationen. Gennemsnitsalderen blandt de patienter, der deltog i undersøgelsen, var 51 år (spændvidde 20-75 år). De forskellige patientkarakteristika ses i (Tabel 1 ).

Seksogtredive patienter besvarede hhv. STAI- og SCL-92-skalaerne, og 37 patienter besvarede VAS. Generelt havde patienterne ikke problemer med at besvare skalaerne.

De undersøgte kvinder var markant mere angste målt på SSA end amerikanske 40-49-årige raske kvinder, således lå patienternes medianangstscore over 75-percentilen i denne gruppe (Tabel 2 ). Ligeledes var patienternes SA-scorer markant højere end danske raske kvinders (Fig. 1 , Tabel 2). Målt på STA adskilte de undersøgte kvinder sig derimod ikke fra amerikanske 40-49-årige kvinder, og målt på SF adskilte de undersøgte kvinder sig heller ikke fra danske raske kvinder (Tabel 2).

Fig. 2 viser studiepopulationens gennemsnitlige score for hvert spørgsmål i SCL-Angstskalaen.

Man fandt højsignifikant korrelation imellem SA og SSA. Derimod var korrelationen imellem SA og STA svagere om end stadig signifikant, idet en stor del af patienterne scorede højt på SA, men lavt på STA. VAS-målet var stærkt korreleret både med SSA og SA (Tabel 3 ).

Der var ikke nogen sammenhæng imellem scorer på de anvendte angstskalaer og alder.

Ca. halvdelen valgte at modtage anxiolytisk præmedicin. Ikke overraskende scorede de patienter, der tog imod tilbudet om præmedicin, højere på SSA (Mann-Whitney U = 76,00, p = 0,012) og VAS (Mann-Whitney U = 81,00, p = 0,021).

Diskussion
Korrelation mellem angstmålene

Man fandt, at SSA, SA og VAS alle korrelerede højsignifikant med hinanden. Dette fund er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser af SSA og VAS ved præoperativ angst (12, 16). Det forhold, at man fandt en determinationskoefficient, der var større end 0,70, må betragtes som meget tilfredsstillende, idet angst er et mangefacetteret fænomen, som kan ytre sig ved en lang række symptomer. Tilsvarende har skalaerne gennem deres varierende formuleringer af spørgsmål en lidt forskellig tilgang til fænomenet. Tager man i betragtning, at SA er valideret på danske kvinder og sammenholder dette med den højsignifikante korrelation, der blev fundet mellem de tre skalaer, kan det betyde, at alle skalaerne er lige gode til at måle præoperativ angst på danske kvinder med.

SSA og SA består af mange udsagn, kræver en længere instruktion og rolige fysiske rammer, for at besvarelsen kan gennemføres korrekt. Disse forhold kan i den daglige anæstesiologiske klinik være svære at etablere, hvilket gør det kompliceret at implementere en skala af denne type. SA indeholder færre udsagn og kan derfor besvares på noget kortere tid. VAS fordrer kun ganske lidt instruktion, ligesom den kan besvares på meget kort tid. Desuden er mange patienter i forvejen fortrolige med denne skalatype, da den ofte anvendes til måling af andre variable såsom smerter og kvalme.

STAI- og SCL 92-skalaerne definerer angstmålet ved hjælp af nogle konkrete psykiske og fysiske udtryk. Patienten tager stilling til en række konkrete spørgsmål om delelementer af angstoplevelsen, fx hjertebanken. STAI- og SCL 92-skalaerne giver således det bedste grundlag for at forstå essensen i patientens angstfølelse, og dermed også de bedste betingelser for at intervenere over for denne, ligesom den samlede score må antages at være mindre følsom over for tilfældige øjebliksfluktuationer i angstniveauet, som fx kan indtræde, fordi en person afleder patienten. Til forskel herfra definerer VAS angstmålet ved hjælp af et eneste samlet udtryk for patientens følelse. Dette mål må derfor formodes at være meget påvirkelig af øjebliksfluktuationer, ligesom skalaens udformning medfører, at målet kan være påvirket af en vis hukommelseseffekt ved gentagen anvendelse.

Ingen af de anvendte skalaer er valideret på patienter med cancer, hvilket 74% af kvinderne i denne undersøgelse selv mente, de kunne have. Millar et al (16) gør opmærksom på, at det kan være et problem, når der i STAI-skalaerne indgår udsagn som »Jeg er bange for at noget frygteligt vil ske«, idet man må formode, at cancerpatienter opfatter sådanne udsagn på en særlig måde og derfor scorer højt på disse. Tilsvarende udsagn indgår i SA-skalaen (F ig. 2). Den højsignifikante korrelation mellem SSA, SA og VAS for nervøsitet sandsynliggør dog, at skalaerne måler det samme fænomen. Sammenholdt med, at VAS-målet er samlet i ét mål korrigeres der måske tildels for, at studiepopulationens cancerpatienter scorer særlig højt på ovennævnte udvalgte items. For at belyse dette nærmere er det dog vigtigt, at skalaerne valideres i en population af cancerpatienter.

Taget i betragtning at 74% af patienterne havde den opfattelse, at de var ramt af en malign sygdom, var det ikke overraskende, at man netop hos disse kvinder fandt et markant højere angstniveau end i sammenlignelige grupper af raske kvinder. De undersøgte kvinders fordeling af score på hhv. STA og SF adskiller sig derimod ikke fra raske kvinders. Det betyder, at den undersøgte stikprøve ikke bestod af kvinder, der habituelt var specielt angste. Angsten må derfor være opstået akut og sandsynliggør, at konklusionen kan generaliseres til andre kvinder, som fra at være raske får diagnosticeret en potentiel livstruende sygdom, som de skal opereres for i løbet af få uger.

Fremtidige perspektiver

Professionel opmærksomhed omkring patienters præoperative angst er af stor betydning for kvaliteten af anæstesiologisk omsorg og behandling. Maranets & Kain (8) fandt, at også det angstniveau, som patienten generelt har i det daglige, kan have betydning for det anæstesiologiske forløb. Det forhold, at man i nærværende undersøgelse fandt et så markant forhøjet angstniveau i studiepopulationen, tyder på, at det hos nogle udvalgte patienter kan være hensigtsmæssigt at starte en anxiolytisk behandling dage før operationsdagen. Fremtidig forskning, som belyser dette aspekt, er således nødvendig.

Tidligere danske undersøgelser tyder på, at man for at opnå den ønskede angstdæmpende effekt hos patienterne, må etablere en bredere behandlingsindsats. Denne bør, ud over at omfatte detaljeret kognitiv information og anxiolytisk medicin, suppleres med tiltag såsom emotionel støttende information, og en mulighed for at patienten allerede dagen forinden operationen kan få etableret en personlig kontakt til det anæstesipersonale, som skal varetage den anæstesiologiske behandling under operation (9, 10).

For at kunne opnå den angstdæmpende effekt hos patienterne, er det imidlertid vigtigt at kunne identificere den præoperative angst. Som et bidrag hertil er SSA, SA og VAS alle gode måleredskaber til at identificere den gruppe patienter, som kræver en særlig indsats fra både læger og sygeplejersker. Der findes ingen facitliste til fænomenet angst, men det faktum at SSA, SA og VAS er så nøje korreleret sandsynliggør, at de måler noget essentielt ved fænomenet. Skal man pege på den mest valide skala, må denne imidlertid være SA, idet det er den eneste, der er valideret på en dansk befolkningsgruppe. Udvikling af en egentlig dansk guldstandard kræver, at fremtidig forskning tester klinisk relevante skalaer for validitet og reabillitet på patienter af begge køn, på flere typer operationer og med baggrund i både benigne og maligne sygdomme. Med ønsket om at identificere de meget angste patienter, vil et højt antal af falsk negative ikke være acceptabelt, hvorfor det også er vigtigt at undersøge skalaernes følsomhed for præoperativ angst.

Konklusion

Den højsignifikante korrelation mellem SSA, SA og VAS for nervøsitet tyder på, at de måler noget essentielt ved fænomenet præoperativ angst, og at de er lige gode til at måle dette på danske kvinder. VAS-skalaens udformning medfører dog, at målet er behæftet med usikkerhed. Det er et tungtvejende argument for SA-skalaen, at den er valideret på en dansk baggrundspopulation. Ydermere viser erfaringen fra nærværende undersøgelse, at SA i høj grad er brugbar og er acceptabel for patienter både med hensyn til anæstesiologisk forskning, samt almindelig klinisk omsorg.

Udvalgte patienter kan måske have gavn af en tidligere anxiolytisk behandlingsindsats, og der efterlyses en bredere behandlingsindsats over for præoperativ angst.

Mette Videbech, anæstesiafdelingen, Århus Amtssygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

Antaget den 3. juli 2002.

Århus Universitetshospital, Århus Amtssygehus, anæstesiafdelingen.

Tak til sygeplejerske Anette Laursen, anæstesisygeplejerskerne Henrik Thygesen, Merete Grønvold, Anne Grethe Højvælde og Ruth Pedersen for uvurderlig støtte til dataindsamlingen.

1. McCleane GJ, Cooper R. The nature of pre-operative anxiety. Anaesthesia 1990;45:153-5.
2. Ramsay MA. A survey of pre-operative fear. Anaesthesia 1972;27:396-402.
3. Shevde K, Panagopoulos G. A survey of 800 patients' knowledge, attitudes, and concerns regarding anesthesia. Anesth Analg 1991;73:190-8.
4. Shafer A, Fish MP, Gregg KM, Seavello J, Kosek P. Preoperative anxiety and fear: a comparison of assessments by patients and anesthesia and surgery residents. Anesth Analg 1996;83:1285-91.
5. Andersen SS, Jensen ME. Ambulant anæstesi. Ugeskr Læger 1993; 155:2803-6.
6. Cowan SA, Engbæk J, Kyst A, Rosenstock CV, Jensby K, Jensen L. Information, tilfredshed og angst ved anæstesi. Ugeskr Læger 2000;162: 1231-5.
7. Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN, Bergmann J, Iwamoto CW, Bandeira D et al. Risk factors for preoperative anxiety in adults. Acta An- aesthesiol Scand 2001;45:298-307.
8. Maranets I, Kain ZN. Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic requirements. Anesth Analg 1999;89:1346-51.
9. Elsass P, Eikard B, Junge J, Lykke J, Staun P, Feldt-Rasmussen M. Psychological effect of detailed preanesthetic information. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31:579-83.
10. Elsass P. The psychological effect of three different forms of patient information. Dan Med Bull 1990;37:185-8.
11. Bondy LR, Sims N, Schroeder DR, Offord KP, Narr BJ. The effect of anesthetic patient education on preoperative patient anxiety. Reg Anaesth Pain Med 1999;24:158-64.
12. Kindler CH, Harms C, Amsler F, Ihde-Scholl T, Scheidegger D. The visual analog scale allows effective measurement of preo