Malingering er i ICD-10 defineret som en bevidst simulation eller signifikant overdrivelse af symptomer mhp. at opnå en ekstern gevinst. ICD-10 anslår, at prævalensen af malingering er lav i almenpsykiatrien – modsat f.eks. i retspsykiatrien. Alligevel er malingering et gennemgående tema i almenpsykiatrien, da man ofte har mistanke om, at patienterne simulerer symptomer [1-3].
Patienten voksede op hos sine forældre, som blev skilt, da hun var ni år. I folkeskolen havde hun det svært socialt. Når de andre børn legede, gik hun ud på toilettet og spejlede sig intenst i et forsøg på at forstå, hvem hun var. Hun havde en oplevelse af, at alle børn på skolen og naboskolerne talte om hende.
Hun fik kontakt til psykiatrien i en alder af 14 år. På det tidspunkt var hun plaget af uspecifikke symptomer (bl.a. tristhed, søvnforstyrrelser og selvskade). Hun foretog kort efter et selvmordsforsøg og blev indlagt på en psykiatrisk afdeling. Her beskrev hun auditive hallucinationer i form af at høre »lyde og skridt« samt påtrængende forestillingsbilleder med voldeligt indhold.
Tre uger inde i indlæggelsen klagede hun over kombinerede høre- og synshallucinationer. Hun angav bl.a. at se og høre en mand med elefanthue, som truede hende. Efter tre måneders indlæggelse blev diagnosen paranoid skizofreni stillet på baggrund af vedvarende hallucinationer, vrangforestillinger og negative symptomer. Flere antipsykotiske præparater blev afprøvet uden tilstrækkelig effekt. Bedring indtrådte først ved behandling med clozapin.
Efter et års indlæggelse blev patienten udskrevet til et psykiatrisk botilbud. Der var stabile perioder i løbet af de næste ti år, men også psykotiske tilbagefald, som førte til indlæggelse.
Behandlingen med clozapin fortsatte frem til foråret 2022, hvor der blev konstateret leukopeni, hvorefter clozapin straks blev pauseret. Tre uger senere forsøgte patienten selvmord, og hun blev indlagt. Her fortalte patienten, at hun gennem årene havde simuleret symptomer på skizofreni. Især de auditive verbale hallucinationer insisterede hun på aldrig at have oplevet. Disse udtalelser bragte tvivl om hele den foregående sygehistorie. Patienten blev vurderet som værende ikkepsykotisk og blev udskrevet uden yderligere medicinsk behandling.
Hendes psykiske tilstand blev forværret i løbet af de næste måneder, hvilket førte til gentagne indlæggelser og flere selvmordsforsøg. De psykotiske symptomer blev åbenlyse. Patienten var f.eks. overbevist om, at videnskabsfolk havde eksperimenteret med hendes hjerne i fostertilstanden, således at hun blev en person, der løj, også om sine symptomer (bizar vrangforestilling). Yderligere beskrev hun oplevelser af at blive styret til at sige og gøre ting imod sin vilje, herunder flere af sine selvmordsforsøg.
Et halvt år efter »indrømmelsen« fastholdt patienten, at hun aldrig havde oplevet hallucinationer. Hun fortalte, at hun fandt på denne løgn under sin første indlæggelse. Her så hun, at psykotiske patienter fik mere hjælp og opmærksomhed. Patienten beskrev, at det ikke var hende, men »hendes hjerne«, som ønskede at lyve: »Min hjerne lever sit eget liv uden for min kontrol, jeg står for det meste ved siden af og kigger på og kommer med logiske bemærkninger«. Objektivt fremstod hun med inadækvat affekt, grimasserende, formelt tankeforstyrret og desorganiseret.
Fem måneder efter pausering af clozapin blev det på ny fastlagt, at patienten opfyldte kriterierne for paranoid skizofreni, og behandlingen med clozapin blev genoptaget. Der var delvist respons i form af færre selvmordsforsøg, og patienten oplevede en vis bedring af tilstanden, bl.a. i form af at hun følte sig mindre styret.
Det er vanskeligt at fastslå, om patienten har været hallucineret eller ej. Det blev imidlertid tydeligt, at hun havde en vrangforestilling om, at hun løj. Hun opfyldte kriterierne for skizofreni, uafhængigt af om hun var hallucineret, fordi hun gennem tiden har beskrevet vedvarende bizarre vrangforestillinger. Den videnskabelige litteratur om emnet er begrænset, men peger samlet set ikke på, at simulation er udbredt i almenpsykiatrien [3-5]. Derimod er dissimulation (dvs. underdrivelse eller benægtelse) af symptomer en velkendt problemstilling i den kliniske psykiatri. Læger anbefales at være yderst varsomme med at træffe beslutninger uden planlagt tæt opfølgning på baggrund af mistanken om simulation, da dette kan resultere i forværring af en bagvedliggende sindslidelse [2].
Korrespondance Mateo Boberg. E-mail: mateo.boberg.02@regionh.dk
Antaget 20. januar 2023
Publiceret på ugeskriftet.dk 20. marts 2023
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V11220668
Mateo Boberg & Julie Nordgaard
Ugeskr Læger 2023;185:V11220668
This is a case report of a woman with a long history of schizophrenia. She suddenly “confessed” that she had been feigning symptoms all along. Taken at face value, this statement caused a delay in antipsychotic treatment followed by a serious deterioration of the patient’s mental state. It became clear over time that several components of the patient’s experience of lying were delusional in nature. The diagnosis of schizophrenia was once again validated and antipsychotic treatment resumed. Doctors are advised to be very careful when basing clinical decisions upon suspicion of malingering.
