Mallory-Weiss læsioner

Introduktion: Mallory-Weiss læsion (MW) blev første gang beskrevet i 1929. MW er små, overfladiske slimhinderifter ved den gastroøsofageale overgang og angives som årsagen til indlæggelse for øvre gastrointestinale blødninger hos 1-15%. Der er få studier med opfølgning på patienter med MW. Formålet med dette studie er at karakterisere patienter, der var indlagt med MW på en dansk kirurgisk afdeling samt at belyse prognosen for disse patienter.

Materiale og metoder: Data fra 49 patienter, der var indlagt i en femårig periode med endoskopisk verificeret MW, blev registreret. Ved opfølgning var 35 patienter i live og blev kontaktet. Niogtyve responderede. Der var et gennemsnitligt tidsinterval fra indlæggelse til opfølgende kontakt på 42,7 måneder.

Resultater: Hos alle 49 patienter blev der opnået hæmostase under indlæggelsen. Seksten patienter modtog aktiv behandling i forbindelsen med endoskopi. Hæmoglobin ved indlæggelse var lavere (p = 0,008), tilstedeværelsen af blødningsstigmata væsentlig højere (p < 0,001), og flere modtog blodtransfusion blandt de aktivt behandlede (p = 0,01). Ved opfølgning var 50% af de aktivt behandlede døde mod 18% blandt de konservativt behandlede (p = 0,02). I alt 10% af alle patienter, der havde været indlagt med MV, blev genindlagt i opfølgningsperioden med ny gastrointestinal blødning.

Konklusion: Vore data indikerer nødvendigheden af en ændret holdning til opfølgning af patienter, der har været indlagt med blødningsstigmatiseret MV.

Mallory-Weiss læsion (MW) blev første gang beskrevet i 1929 hos fire afdøde kronisk alkoholiske patienter, der var indlagt pga. hæmatemese [1].

MW angives som årsagen til indlæggelse for øvre gastrointestinal blødning hos 1-15% [2-11], og er anamnestisk ofte forudgået af initial alimentær emesis [2, 10-14].

Læsionerne er længdegående, overfladiske slimhinderifter, som varierer i størrelse op til et par centimeter i længde og nogle millimeter i bredde. De kan indeholde blødningsstigmata i form af pågående blødning (arteriel/venøs), synligt kar eller være dækket af koagel som tegn på nylig frisk blødning. Læsionerne er hyppigst beliggende omkring den gastroøsofageale overgang [4, 15, 16], og er hos op mod ni ud af ti solitære [3, 4, 16].

Histologisk ses ingen tegn på kronisk påvirkning [1].

Patofysiologisk er der beskrevet to mulige årsager. Læsionen kan forklares ud fra en gastroøsofageal dyskoordinering i forbindelse med gentagen opkastning, hvor de involverede muskler udtrættes. Dette medfører, at maveindholdet med stor kraft bliver presset mod en snæver gastroøsofagal åbning og derved lacererer tunica mucosa. En anden angivet årsag er, at det intraluminale tryk i ventriklen/øsofagus er væsentligt forhøjet under opkast. Dette medfører en øget transmural gradient, hvorved der skabes nok vægspænding til at forårsage en overfladisk læsion. Læsionen vil altid være længdegående, da denne bristning kræver den mindste øgning i vægspænding [1, 11, 17].

MW rammer hyppigere mænd end kvinder, og patienterne er oftest 40-50-årige (dog med udsving fra 18 år til 94 år) [2, 5, 8, 10, 12, 13, 15].

Der er beskrevet en klar association mellem MW og alkoholforbrug [1, 2, 11, 12, 14, 16-18], andre lidelser/tilstande der specifikt medfører opkastning, f.eks. migræne og graviditet [2], og iatrogent (pga. endoskopi) [3].

Af associerede medikamentelle risikofaktorer er der især beskrevet forbrug af nonsteroide antiinflammatoriske midler [10, 12, 18].

Behandlingen er i dag endoskopisk terapi i tilfælde af blødningsstigmata. De hyppigst benyttede behandlingsmetoder udgør tryk mod blødningskilden, elkoagulation, injektion med saltvand tilsat vasokonstriktor, injektion af skleroserende middel, brug af metalclips (se Figur 1 ), banding vha. specielle elastikker eller en kombination af ovenstående. Der foreligger ikke international konsensus med henblik på hvilke af ovenstående terapier, der er at betragte som førstevalgsbehandling [5, 8, 13, 15, 19, 20].

Tidligere var mortaliteten på omkring 10% [6, 11, 14, 18], men prognosen regnes nu for god. Der er påvist spontan primær regression i 90-100% af patienter med endoskopisk påvist MW [2, 4, 16] og en primær mortalitet på 0-5% [5, 8, 19].

Der er dog kun få studier, i hvilke man reelt har undersøgt prognosen [6, 20], og der eksisterer ingen danske data vedrørende MW.

Formålet med dette studie er at karakterisere patienter, der var indlagt med diagnosen MW på en dansk kirurgisk afdeling i en femårig periode, samt at belyse prognose for disse patienter.

Materiale og metoder

Journaler på 73 patienter, der havde været indlagt på Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, i perioden 1.5.1998-30.4.2003 med diagnosen Mallory-Weiss syndrom og/eller procedurekoden endoskopisk kontaktkoagulation i øsofagus blev gennemgået. Af disse blev 24 ekskluderet, idet der ikke blev beskrevet MW-forandringer med længdegående lacerationer af tunica mucosa ved den endoskopiske undersøgelse. Dette efterlod 49 patienter, hos hvem demografiske og kliniske data blev registreret (Tabel 1 og Tabel 2 ). Ved journalgennemgang i efteråret 2003 kunne i alt 35 patienter efter samkøring med Det Centrale Personregister registreres som værende i live. Ingen patienter var døde under indeksindlæggelsen. Disse 35 patienter fik tilsendt et spørgeskema, der indeholdt spørgsmål om alkoholforbrug, medicinforbrug, eksisterende gastrointestinale (GI)-symptomer samt øvre GI-blødning efter indeksindlæggelsen. Niogtyve patienter responderede på spørgeskemaet eller på opfølgende telefonisk kontakt. Hos seks patienter blev der ikke opnået respons.

Der var et gennemsnitligt tidsinterval fra indlæggelse til opfølgende kontakt på 42,7 måneder (spændvidde: 10,1-77,1 måneder).

Undersøgelsen blev udført som en prægraduat forskningsopgave ved det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, og manuskriptet blev færdiggjort postgraduat. På tidspunktet for manuskriptets færdiggørelse blev det vurderet, at videre opfølgning ikke ville bidrage yderligere til at belyse de beskrevne problemstillinger.

Data blev analyseret ved hjælp af students t-test, eller χ2 -test. Statistisk signifikans blev accepteret ved en p-værdi på < 0,05.

Resultater

Hos 26 (53%) patienter var anamnesen ved indlæggelsen initial alimentær emesis efterfulgt af hæmatemese.

Fem (10%) patienter havde været på »druktur« op til indlæggelsen, og 15 (31%) angav et kronisk alkoholforbrug.

Blandt alle patienter var der hos 13 (27%) blødningsstigmatiserede læsioner ved endoskopien (Tabel 2). Heraf modtog 12 patienter (92%) aktiv endoskopisk terapi. Fire patienter (8%) modtog aktiv endoskopisk terapi uden tilstedeværelse af blødningsstigmata.

Treogtredive patienter (67%) blev behandlet konservativt med monitorering efter endoskopi. Hos alle 49 patienter blev der opnået primær hæmostase, og alle kunne udskrives i live. Hver tredje patient havde hiatushernie, og halvdelen af MW i den gastroøsofageale (GE)-overgang var associeret med hiatushernie mod en tredjedel af cardialæsionerne (Tabel 2).

Hos patienterne, som modtog aktiv endoskopisk terapi, var tilstedeværelsen af blødningsstigmata signifikant højere (p < 0,001) (Tabel 2), flere modtog blodtransfusion (p = 0,01) (Tabel 1), indlæggelsestiden var længere (p = 0,03) (Tabel 1), og gennemsnitsalderen var højere (p = 0,03) (Tabel 1).

Endvidere fandtes ved opfølgning at otte (50%) af de aktivt behandlede patienter var døde mod seks (18%) af de konservativt behandlede (p = 0,02).

Desuden angav fem patienter ved opfølgningen at have været indlagt siden indeksindlæggelsen; to med hæmatemese, en med blodig diarre, en pga. anlæggelse af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt og en med hiatushernie og opkastning. De tre sidstnævnte var konservativt behandlet under indeksindlæggelsen. Ingen af de fem led dagligt af halsbrand eller synkebesvær. Alle angav et alkoholforbrug på under fem genstande dagligt. En patient indtog fast syrepumpehæmmer. Ingen af de fem modtog antikoagulerende behandling, anden tromboseprofylakse eller behandling med nonsteroide antiinflamatoriske midler.

Diskussion

Dette studie udmærker sig ved den til dato længste opfølgningsperiode på gennemsnitligt 42 måneder. Vi fandt her, at 10% af alle patienter blev genindlagt med ny GI-blødning. Hos 20 patienter, hvoraf 18 var konservativt behandlede, fandt Harris to tilfælde af reblødning efter en gennemsnitlig opfølgning på 27,5 måneder [6]. Hos 36 patienter, der alle var behandlet med aktiv endoskopisk terapi, fand Higuchi et al ingen nye blødningstilfælde eller blødningsrelaterede dødsfald efter en gennemsnitlig opfølgning på seks måneder [20]. Hos 26 patienter, der var behandlet med aktiv endoskopisk terapi, fandt Yamaguchi et al ingen komplikationer i perioden og opheling af MW ved kontrolendoskopi efter to måneder [8]. Ligeledes fandt Park et al hos 34 patienter og Huang et al hos 35 patienter ingen recidiv inden for en måned med aktiv endoskopisk terapi [15, 19]. Det er her værd at bemærke, at begge de studier, der har længst opfølgningstid, påviser recidiv af blødningsepisode, som ligger omkring 10%, hvilket må betragtes som væsentligt. Dette berører et aspekt ved MW, der ikke tidligere har været fokus på. Både studiet af Harris og det aktuelle studie blev dog udført med retrospektiv dataindsamling og efterfølgende kontakt til patienterne, hvilket indebærer åbenlyse risici for både selektions- og informationsbias.

Dette studie præsenterer de første publicerede data fra en dansk patientgruppe med endoskopisk verificeret MW. De kliniske og demografiske data er sammenlignelige med tidligere beskrevne fund både i henseende til hele populationen samt de indbyrdes forskelle mellem de aktivt og konservativt behandlede [2-5, 10-14, 16-18]. Der er dog tidligere i enkelte studier beskrevet en klar association på mellem 76 og 100% for tilstedeværelsen af hiatushernie ved MW [11, 14]. Dette kan imidlertid ikke genfindes i det aktuelle studie, hvor kun hver tredje patient beskrives at have hiatushernie. Som i tidligere studier [8, 16] bemærkes også i dette et lavt transfusionsbehov, der er højest hos patienter med aktiv blødning på endoskopitidspunktet. Endvidere var patienter, som blev aktiv behandlet, indlagt i længere tid, havde lavere hæmoglobin ved indlæggelse, og flere i denne gruppe modtog blodtransfusion, hvilket også er fundet i tidligere studiepopulationer [2, 5, 10]. Blødningsstigmatiserede MW, som undergår aktiv endoskopisk terapi, er således klinisk væsentligt påvirkede i forhold til de patienter, som ikke har behov for endoskopisk terapi.

Dog opnåede 100% af patienterne i dette studie primær hæmostase, uanset tilstedeværelsen af blødningsstigmata, og alle blev udskrevet i live, hvilket også er et niveau, der genfindes i litteraturen [2, 5, 8, 9, 12, 19].

Det bemærkes derfor, at blandt de patienter, som modtog aktiv endoskopisk terapi, døde 50% i observationsperioden sammenlignet med 18% blandt de, som ikke modtog aktiv endoskopisk terapi. Dette er aldrig tidligere beskrevet, og på grund af fraværet af langtidsopfølgende studier foreligger der ingen studier, som omhandler dette aspekt. Trods en signifikant aldersforskel mellem de to grupper er dette formodentlig ikke hele forklaringen, idet medianalderen for de aktivt behandlede var 58 år, og den gennemsnitlige opfølgningstid var fire år.

Hvad mekanismen måtte være bag den tilsyneladende øgede morbiditet og mortalitet hos patienter med MW, som har aktiv blødning ved tidspunktet for endoskopi, er ikke klart.

Studiets størrelse og retrospektive karakter er i den forbindelse en klar svaghed og udelukker korrektion for og hensyntagen til for eksempel komorbiditet. Således kunne faktorer som alkoholforbrug, rygning, medicinforbrug, hjerte-kar-sygdomme, leversygdom, diabetes og andet være åbenlyse betydende forhold, som dette studie ikke kan belyse.

Ved et retrospektivt studie kan man altid diskutere pålideligheden af de indsamlede data. Vi har valgt at ekskludere patienter uden beskrevne læsioner i endoskopinotatet. Operatørerne har på tidspunktet ikke haft fokus på tilstedeværelsen af MW, og den reelle forekomst af MW kunne således være underrapporteret. Forholdende mellem de to grupper og recedivfrekvensen kunne endvidere være anderledes.

Dette er ydermere et retrospektivt studie, der bestod af en lille patientpopulation med mange beskrevne parametre og dertil hørende risiko for massesignifikans, hvorfor tolkning af signifikante fund skal ske med omtanke.

Besvarelsen ved opfølgningen på 80% er acceptabel, men det primære frafald pga. død er stort. 25% af patienterne, som indgik i journalmaterialet, var døde på opfølgningstidspunktet, hvilket er problematisk.

Imidlertid anbefaler vi alligevel, at retningslinjerne for opfølgning af patienter, der har været indlagt med blødningsstigmatiseret MW, diskuteres med henblik på ændring til en mere aktiv holdning. I den forbindelse påpeges tillige nødvendigheden af en prospektivt designet protokol med kontrol for komorbiditet, livsstilsfaktorer, endoskopiske fund, behandling og langtidsopfølgning. Med tanke for lidelsens incidens kunne dette udføres som et prospektivt nationalt multicenter- og caseserie-studie med protokollerede behandlingsparametre og patientopfølgning med fastlagt ambulant kontrol efter et, to og fem år.

Summary

Mallory-Weiss lesions

Ugeskr Læger 2010;172(7):524-528

Introduction: Mallory-Weiss syndrome (MW) has been know since 1929. Only few studies exist which focus on the prognosis of the lesion. No Danish MW data are available. The purpose of the study was to describe the demographics of patients admitted with an MW to a Danish surgical unit during a 5-year period and to investigate the prognosis of these patients.

Material and methods: Data fro m the patient records of 49 patients with endoscopically verified MW admitted through a five-year period were analysed. At follow-up, 35 patients were alive and contacted. A total of 29 responded. The mean time to follow-up from admittance was 42.7 months (range: 10.1-77.1).

Results: Haemostasis was achieved in all 49 patients. Sixteen received active therapy during the endoscopic procedure. Haemoglobin at admittance was lower (p = 0.008), the presence of bleeding stigmata higher (p < 0.0001) and the number of patients receiving blood transfusion higher (p = 0.01) among those receiving active therapy than among the group receiving no therapy at the time of their endoscopy. At follow-up, 50% of those receiving active therapy were dead (eight of 16) compared with 18% (six of 33) in the no-therapy group (p = 0.02). In the follow-up period, 10% of the patients admitted with an MW were re-admitted for a new gastrointestinal bleeding.

Conclusion: Our data suggests that an attitude change is needed toward MW with bleeding stigmata. The course of the disease may not be as benign as generally believed. Further prospective studies designed to resolve this matter are needed.

Jeppe Lange , Birkevænget 2, DK-8382 Hinnerup. E-mail: jeppelange@hotmail.com

Antaget: 17. juli 2009

Interessekonflikter: Ingen