Skip to main content
Originalartikel - resume

Mammografiscreening i Københavns Kommune 1991-1997

Bioanalytiker Lone Bech Christensen, Fritz E. Rank, Mogens Blichert-Toft, cand.oecon. Terkel Christiansen, Torben Jørgensen, Susanne Dunn, Lis Bording Jensen, Ilse M.M. Vejborg, Ulla Brix Tange, Henning Mouridsen & mag.scient.soc. Elsebeth Lynge

2. nov. 2005
12 min.

Introduktion: Københavns Kommune har siden april 1991 tilbudt mammografiscreening hvert andet år til kvinder i aldersgruppen 50-69 år. Formålet med den aktuelle undersøgelse er at vurdere det præoperative udredningsforløb ved evaluering af følgende kvalitetsindikatorer: 1) validiteten af den finnålscytologiske undersøgelse, 2) malign/benign-ratio ved det kirurgiske indgreb og 3) hyppigheden af et-trins-operationer ved maligne forandringer.

Materiale og metoder: En retrospektiv registerbaseret evaluering af det præoperative udredningsforløb i perioden april 1991-marts 1997. For finnålscytologiske undersøgelser foreligger der også kirurgisk biopsi.

Resultater: I alt 4.111 kvinder fik foretaget klinisk mammografi efter positivt fund ved screening. Heraf blev 1.086 afsluttet med kirurgisk indgreb. Anvendelsen af tripeldiagnostik i det præoperative udredningsforløb steg fra 50% i første screeningsrunde til 72% i tredje screeningsrunde. Andelen af uegnede finnålscytologiske undersøgelser faldt fra 32% i første screeningsrunde til 6% i tredje screeningsrunde. Uegnede finnålsbiopsier fra histologisk maligne forandringer faldt ligeledes fra 27% i første screeningsrunde til 6% i tredje screeningsrunde. Sensitiviteten af den finnålscytologiske undersøgelse steg fra 67% i første screeningsrunde til 90% i tredje screeningsrunde, og effektiviteten steg fra 60% i første screeningsrunde til 81% i tredje screeningsrunde. I evalueringsperioden forbedredes malign/benign-ratioen ved kirurgisk indgreb fra 1,4 i første screeningsrunde til 2,8 i tredje screeningsrunde. Definitiv kirurgi ved maligne udredningsforløb blev foretaget i 67% af tilfældene som et-trins-operationer.

Diskussion: Anvendelsen af tripeltest øgedes i det præoperative udredningsforløb. Den finnålscytologiske undersøgelses diagnostiske sikkerhed blev forbedret. Andelen af kirurgiske indgreb ved benigne forandringer blev reduceret.

Københavns Kommune har siden april 1991 tilbudt mammografiscreening hvert andet år til kvinder i aldersgruppen 50-69 år (1-3).

Kvinder, som ved mammografiscreening får påvist abnorme mammografiske forandringer, genindkaldes til yderligere diagnostiske undersøgelser. Tripeltest er hovedhjørnestenen i den diagnostiske udredning af forandringer i mamma og består af klinisk undersøgelse, billeddiagnostik og nålebiopsi. Et af formålene med det integrerede præoperative diagnostiske system er at reducere antallet af diagnostiske kirurgiske indgreb (4, 5). Sundhedsstyrelsen har rekommanderet retningslinjer for det optimale patientforløb (6) i overensstemmelse med internationale rekommandationer (7, 8).

Formålet med den aktuelle undersøgelse er at vurdere det præoperative udredningsforløb ved evaluering af følgende kvalitetsindikatorer: 1) validiteten af den finnålscytologiske undersøgelse, 2) malign/benign-ratio ved det kirurgiske indgreb og 3) hyppigheden af et-trins-operationer ved maligne forandringer.

Materiale og metoder

Fra april 1991 til marts 1997 blev der afviklet tre mammografiscreeningsrunder i Københavns Kommune. Screeningsmetoden og de demografiske oplysninger er tidligere publiceret (3).

Til denne undersøgelse blev Hovedstadens Sygehusfællesskabs (H:S) patologisystem og mammografiscreeningsdata i Københavns Kommunes it-service anvendt som primær datakilde. For 19 (0,5%) patienter blev data pga. uklarheder sammenholdt med den kirurgiske patientjournal og/eller de indberettede data til Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG).

Den aktuelle undersøgelse inkluderer samtlige 4.111 kvinder, der i forbindelse med 1.-3. mammografiscreeningsrunde gennemgik yderligere undersøgelse (Tabel 1 ) (9).

Den yderligere udredning bestod i starten af screeningsprogrammet af palpation af mamma og diagnostisk mammografi (klinisk mammografi) eventuelt suppleret med finnålscytologi (FNC). Efter et år blev disse undersøgelser suppleret med UL-scanning og UL-vejledt FNC.

Præoperative udredningsforløb, hvor der foruden klinisk undersøgelse og billeddiagnostik forelå en finnålsbiopsi eller grovnålsbiopsi, blev klassificeret som tripeltest, hvor der ikke forelå en nålebiopsi, blev de klassificeret som non-tripeltest.

Af de 4.111 kvinder blev 3.025 (74%) afsluttet efter klinisk mammografi eventuelt suppleret med nålebiopsi ved definitiv benign diagnose. Hos 1.086 (26%) patienter resulterede udredningsforløbet i et kirurgisk indgreb, heraf bilateralt hos 36. Seks patienter gennemgik to på hinanden følgende udredningsforløb, der blev afsluttet med et kirurgisk indgreb inden for samme screeningsrunde. Samlet blev der gennemført 1.128 kirurgiske indgreb. Heraf blev 18 ekskluderet, seks på grund af anden malign forandring end brystkræft (lymfom) og 12 som led i klinisk mammografi i mere end én screeningsrunde. Disse 12 blev kun inkluderet første gang, de indgik i opfølgende klinisk mammografi. Undersøgelsen omfatter således 1.110 kirurgiske indgreb, hvoraf der blev anvendt tripeltest ved 631 udredningsforløb, heraf FNC i 622 tilfælde og grovnål i ni tilfælde. Kun de 622 udredningsforløb, i hvilke der blev foretaget både FNC og kirurgisk indgreb, blev inkluderet i de præoperative validitetsberegninger.

Der forekommer mindre forskelle i patientindtag i forhold til tidligere publicerede resultater (3). I den aktuelle undersøgelse indgik der patienter med positiv screeningsmammografi efterfulgt af kirurgisk indgreb. Lynge et al (3) medtog kun patienter med cancersuspekt udredningsforløb efter screeningsmammografi efterfulgt af kirurgi.

Cytologi klassificeres i fem kategorier C1-C5 (Tabel 2). Histologi baseres på fire kategorier: benign, atypisk, carcinoma in situ og invasivt karcinom. I tilfælde af udredningsforløb med flere FNC'er baseres beregningerne på den mest maligne FNC-diagnose. Diagnosen på de finnålscytologiske undersøgelser blev ved de malignitetssuspekte og maligne FNC'er klassificeret som falsk positive (FP), når den endelige histologiske diagnose var benign eller atypisk, og sand positive (SP), når den endelige histologiske diagnose var malign, dvs. carcinoma in situ el ler invasivt karcinom. Uegnede, benigne og atypisk FNC'er blev klassificeret som falsk negative (FN), når den endelige histologiske diagnose var malign. Benigne FNC'er blev klassificeret som sand negative (SN), når den endelige histologiske diagnose var benign eller atypisk. Der blev alene anvendt oplysninger fra de patienter, for hvem der forelå både cytologi og histologi.

Statistik

Validitetsmålene på den finnålscytologiske undersøgelse blev beregnet efter Fornages metode (10) (Tabel 3 ).

De kirurgiske kvalitetsindikatorer defineres således: ved malign/benign-ratio inkluderes maligne forandringer både carcinoma in situ og invasivt karcinom. Benigne forandringer er inklusive atypiske forandringer. Ved et-trins-operation forstås, at den samlede kirurgiske indsats sker i én seance.

Tallene præsenteres med 95%'s sikkerhedsgrænser.

Resultater

I den samlede evalueringsperiode steg anvendelsen af tripeltest fra 50% (CI 46%-54%) i første screeningsrunde til 72% (CI 66%-79%) i tredje screeningsrunde. Samtidig faldt andelen af udredningsforløb, hvor kvinden måtte genindkaldes til fornyet nålebiopsi, fra 12% (CI 10%-15%) i første screeningsrunde til 7% (CI 4%-13%) i tredje screeningsrunde (totalantallet er ikke vist).

Validiteten af den finnålscytologiske undersøgelse blev baseret på 622 FNC'er (Tabel 2). Der var 21% (131/622) uegnede (Tabel 3). Heraf var 76 fra maligne forandringer, hvilket svarer til 16% (76/479). Der var 13% (82/622) benigne og 3% (20/622) atypiske (Tabel 2). Samlet blev der fundet 62% (389/622) maligne/malignitetssuspekte, heraf 269 C5 og 120 C4. Dette resulterer i en suspektrate (C3 og C4) på 22% (140/622). Sensitiviteten af FNC var 77% (371/479), specificiteten var 41% (58/143), effektiviteten var 69% (429/622), positiv prædiktiv værdi (PPV) af malignitetssuspekte (C4) var 86% (103/120) og af maligne (C5) 100% (268/269). Der var 5% (24/479) falsk negative og 4% (18/479) falsk positive. De falsk positive FNC-diagnoser fordelte sig med en malign og 17 malignitetssuspekte. De hyppigste histologiske diagnoser for de falsk positive FNC'er var fibroadenomatosis/ fibroadenoma, atypisk duktal hyperplasia og radialt ar. Det definitive kirurgiske indgreb ved de falsk positive FNC'er bestod alene af excisionsbiopsi.

Andelen af uegnede FNC'er faldt fra 32% i første screeningsrunde til henholdsvis 13% og 6% i anden og tredje screeningsrunde (Tabel 3). Uegnede biopsier fra histologisk maligne forandringer faldt ligeledes fra 27% i første screeningsrunde til 6% i både anden og tredje screeningsrunde. Sensitiviteten steg fra 67% i første screeningsrunde til 84% i anden screeningsrunde og 90% i tredje screeningsrunde, og effektiviteten steg fra 60% i første screeningsrunde til henholdsvis 76% og 81% i anden og tredje screeningsrunde. Der var ikke nogen ændring i suspektrate (C3 og C4), specificitet og PPV af malignitetssuspekt FNC (C4) gennem de tre screeningsrunder. PPV af malign FNC (C5) lå tæt på 100% i alle tre screeningsrunder.

Betydningen af den præoperative udredning på det kirurgiske indgreb blev vurderet på 1.110 kirurgiske udredningsforløb (Tabel 4 ). Den samlede anvendelse af excisionsbiopsi faldt i evalueringsperioden fra 76% (499/653, CI 73%-79%) i første screeningsrunde til 67% i anden (164/246, CI 61%-72%) og tredje (142/211, CI 60%-73%). Anvendelsen af benigne excisionsbiopsier faldt signifikant gennem perioden fra 42% (277/653, CI 38%-46%) i første screeningsrunde til 26% i anden (63/246, CI 21%-32%) og tredje (56/211, CI 21%-32%).

I den samlede evalueringsperiode var malign/benign-ratioen 1,8 (Tabel 4). Fordelt på screeningsrunder forbedredes malign/benign-ratioen fra 1,4 i første screeningsrunde til 2,8 i tredje. Andelen af cancerpatienter, der blev sendt til kirurgisk excisionsbiopsi øgedes fra 58% (376/653) i første screeningsrunde til 73% (155/211) i tredje (Tabel 4). Ved udredningsforløb, hvor der var anvendt tripeltest, opnåedes en yderligere forbedret malign/benign-ratio i alle tre screeningsrunder, fra 2,4 i første screeningsrunde til 4,6 i tredje. Herved øgedes andelen af patienter med brystkræft fra 70% (231/328) i første screeningsrunde til 82% (125/152) i tredje.

Samlet blev der foretaget et-trins-operation ved 67% (480/714) af de maligne udredningsforløb (Tabel 4). Heraf blev der anvendt peroperativ frysesnitsundersøgelse ved 23% (112/480). Der var kun en svag variation i andelen af et-trins-operationerne i de tre screeningsrunder, men andelen var størst, når tripeltest blev anvendt.

Diskussion

Resultaterne viste, at den diagnostiske sikkerhed af FNC blev forbedret gennem de tre screeningsrunder. Den totale andel af uegnede, uegnede fra histologisk maligne forandringer og falsk negative FNC'er blev reduceret, og samtidig blev sensitiviteten og effektiviteten øget. Den forbedrede diagnostiske sikkerhed kan ikke forklares ved ændring af tumorkarakteristika i studiepopulationen gennem de tre screeningsrunder. Andelen af tumorer på 10 mm eller mindre blev øget fra 1. til 3. screeningsrunde, og den histologiske malignitetsgrad var uændret (11). De opnåede forbedringer skyldes sandsynligvis indførelse af UL-vejledt FNC (12) og lægegruppens øgede erfaring.

Specificiteten beskriver procedurens evne til korrekt at frikende de benigne forandringer. Specificiteten var lav i alle tre screeningsrunder, sammenlignet med i andre rapporter (4, 12). En sådan sammenligning er dog vanskelig, da flere undersøgelser ekskluderer de uegnede ved beregning af specificiteten og/eller ikke anvender diagnosekategorien atypi (C3). Hvis de uegnede ekskluderes fra det aktuelle materiale, opnås en specificitet på 66% i den samlede evalueringsperiode i stedet for 41%. FNC uden efterfølgende kirurgisk indgreb og histologi er ikke fulgt op og er derfor ikke inkluderet i den aktuelle undersøgelse. Det drejer sig om totalt 289 FNC'er, heraf 279 benigne (C1, C2 og C3). Antages det, at disse FNC'er alle var korrekt diagnosticerede er den fulde specificitet 69%.

Den procentvise andel af finnålscytologiske undersøgelser, der blev klassificeret som atypiske og malignitetssuspekte (suspektrate), var relativ høj i de tre screeningsrunder sammenlignet med de værdier, der anbefales (7, 8).

De histologiske diagnoser på de falsk positive FNC'er bestod overvejende af fibroadenomatosis, fibroadenoma, atypisk hyperplasia og radialt ar, hvilket svarer til, hvad der er beskrevet i Guidelines for cytology procedures and reporting in breast cancer screening (7). Det kirurgiske indgreb ved de falsk positive FNC'er bestod alene af diagnostisk excisionsbiopsi.

Undersøgelsen viste, at den kirurgiske indsats blev forbedret gennem evalueringsperioden, og andelen af kirurgisk indgreb for benigne forandringer blev reduceret. Således var den andel af patienterne, der fik foretaget kirurgisk indgreb, og som havde brystkræft, på 58% i første screeningsrunde og 73% i tredje screeningsrunde. Desuden viste undersøgelsen en positiv sammenhæng mellem gennemgået tripeltest og malignt resultat ved kirurgi. Disse resultater er i overensstemmelse med resultaterne i andre studier (13, 14) og bestyrker betydningen af tripeldiagnostik.

Ved svenske mammografiscreeningsprogrammer ligger PPV af diagnostisk excisionsbiopsi på mellem 50% og 78% med laveste værdi i første screeningsrunde (15). European Guidelines (8) anbefaler PPV på 50% som acceptabel og på 67% som ønskelig. Resultaterne af den aktuelle undersøgelser viste således, at Københavns Kommunes mammografi-screeningsprogram ligger på niveau med de bedste internationale resultater.

Der blev imidlertid ikke opnået nogen forøgelse af et-trins-operationerne gennem evalueringsperioden. Årsagen til to-trins-operationerne kan være manglende præoperativ konsensus og/eller pati entpræferencer, hvilket den aktuelle undersøgelse ikke belyste. Den noget forhøjede suspektrate ved FNC (C3 og C4) var også en medvirkende årsag.


Lone Bech Christensen, patologiafdelingen, diagnostisk center, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 19. november 2001.

H:S Rigshospitalet, patologiafdelingen, endokrin- og mammakirurgisk klinik CE og mammografiscreeningsklinikken,

Københavns mammografiscreeningsgruppe, og

Syddansk Universitet, center for helsetjenesteforskning og socialpolitik.

Litteratur

Summary

Summary Mammography screening in Copenhagen April 1991-March 1997: evaluation of the preoperative assessment. Ugeskr Læger 2002; 164: 191-5. Introduction: A biennial mammography screening programme started for all women aged 50-69 in the municipality of Copenhagen, Denmark, in April 1991. The aim of the present study was to evaluate the quality of the preoperative diagnostic assessment for women recalled for further examination. Quality indicators were: validity of the fine-needle aspiration cytology, rate of malignant to benign surgery, and frequency of one-step surgery for malignant lesions. Material and method: Database registries during the first three screening rounds from April 1991 to March 1997 were studied retrospectively, for fine-needle aspiration cytology tests where surgical biopsy was also performed. Results: In the period 1991-1997, 4,111 women were recalled for clinical mammography and subsequently 1,086 women underwent surgery. The use of the triple test in the preoperative assessment increased from 50% in the first screening round to 72% in the third. Throughout the period of evaluation, the number of inadequate fine-needle aspiration cytology (FNAC) was reduced from 32% to 6%. Inadequate FNAC from malignant lesions declined from 27% to 6%. The sensitivity of FNAC increased from 67% to 90% and the accuracy from 60% to 81%. The malignant/benign ratio of surgery rose from 1.4 in the first screening round to 2.8 in the third. One-step surgery as definitive treatment was performed in 67% of malignant instances. Discussion: The preoperative diagnostic assessment improved during the evaluation period. The triple test was used more often over time, the validity of FNAC and the malignant/benign ratio of surgery increased.

Referencer

  1. Jørgensen T, Jensen LB, Duun S, Hirsch FR, Mouridsen HT, Blichert-Toft M et al. Mammografiscreening i Københavns Kommune. Resultater fra første screeningsrunde. Ugeskr Læger 1996; 158: 1212-7.
  2. Hirsch FR, Mouridsen HT, Hansen OP, Jørgensen T, Blichert-Toft M, Rank FE et al. Behandling af primær cancer mammae. Konsekvenser af mammografiscreening i Københavns Kommune. Ugeskr Læger 1996; 158: 1218-21.
  3. Lynge E. Mammography Screening Evaluation Group, H:S Copenhagen Hospital Corporation. Mammography screening for breast cancer in Copenhagen April 1991 - March 1997. APMIS 1998; 106 (suppl 83): 1-44.
  4. Steinberg JL, Trudeau ME, Ryder DE, Fishell E, Chapman J, McCready DR et al. Combined fine-needle aspiration, physical examination and mammography in the diagnosis of palpable breast masses: their relation to outcome for women with primary breast cancer. Can J Surg 1996; 39: 302-11.
  5. Cox CE, Reintgen DS, Nicosia SV, Ku NN, Baekey P, Carey LC. Analysis of residual cancer after diagnostic breast biopsi: an argument for fine-needle aspiration cytology. Ann Surg Oncol 1995; 2: 201-6.
  6. Sundhedsstyrelsen. Brystkræft - tidlig opsporing og undersøgelse. Redegørelse. Sundhedsstyrelsens udvalg vedrørende tidlig opsporing og undersøgelse af lidelser i brystet. København: Sundhedsstyrelsen, 1994.
  7. Guidelines for Cytology Procedures and Reporting in Breast Cancer Screening. Sheffield: Cytology Sub-Group of the National Coordinating Committee for Breast Screening Pathology, 1993.
  8. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening. 2nd ed. Brussels: European Commission, 1996.
  9. Christensen LB. Mammografiscreening for brystkræft i Københavns Kommune. Evaluering af det præoperative udredningsforløb, april 1991-marts 1997 [specialeopgave]. København: Københavns Universitet, 2000.
  10. Fornage BD. Guided fine-needle aspiration biopsy of non-palpable breast lesions: calculation of accuracy values. Radiology 1990; 177: 884-5.
  11. Tange UB, Hirsch FR, Jensen M, Olsen AH, Blichert-Toft M, Rank FE et al. Mammografiscreening i Københavns Kommune. Kliniske konsekvenser efter de første tre screeningsrunder. Ugeskr Læger 2001 (i trykken).
  12. Hatada T, Aoki I, Okada K, Nakai T, Utsunomiya J. Usefulness og ultrasound-guided, fine-needle aspiration biopsy for palpable breast tumors. Arch Surg 1996; 131: 1095-8.
  13. Arnesson L, Vitak B, Månson J, Fagerberg G, Smeds S. Diagnostic outcome of repeated mammography screening. World J Surg 1995; 19: 372-8.
  14. Dixon JM, Clarke PJ, Crucioli V, Dehn TCB, Lee ECG, Greenall MJ. Reduction of the surgical excision rate in benign breast disease using fine needle aspiration cytology with immediate reporting. Br J Surg 1987; 74: 1014-6.
  15. Tabàr L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Gröntoft O. Update of the swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin North Am 1992; 30: 187-210.