Manglende systematik af stresstiltag, men dokumenteret effekt af mindfulnessbaseret stressreduktion

Stress er et væsentligt og stadigt stigende folkesundhedsproblem [1, 2]. Stress har store samfundsøkonomiske konsekvenser, og der er en betydelig samfundsinteresse for lidelsen [3]. Stress er kroppens naturlige, modificerbare reaktion på enhver oplevet udfordring eller belastning. Sundhedsskadelig stress opstår under vedvarende stress uden mental og fysisk restitution [4].

Der er set en sammenhæng imellem et højt oplevet stressniveau og udviklingen af hjerte-kar-sygdomme og depression [1]. I et stort dansk studie af Prior et al fra 2016 har man endvidere påvist en dosis-respons-sammenhæng mellem oplevet stress målt med spørgeskemaet perceived stress scale og dødelighed [5].

Det er i dag kommunerne, der skal udbyde forebyggende tilbud, og behandlingen af arbejdsrelateret stress varetages af arbejdsmedicinske klinikker i regionerne. Derudover tilbyder private aktører såsom psykologer og coaches stressbehandling. Beslutningstagere, læger, private behandlere og borgere bør have kendskab til de enkelte tilbuds evidensgrad.

Ifølge Sundhedsstyrelsen skal sundhedsfremmende og forebyggende indsatser i højere grad evidensbaseres, således at den behandling, borgerne tilbydes, er bygget på den bedst tilgængelige viden [6]. Regionerne anbefaler ligeledes, at behandlingen af personer med psykisk sygdom sker på et evidensbaseret grundlag af høj kvalitet [7], og i kommunerne blev der i efteråret 2013 etableret temadage, for at man i fremtiden i højere grad kunne udbyde evidensbaserede tilbud [8]. Der er dermed bred enighed blandt sundhedsfaglige instanser om at tilbyde borgere evidensbaseret behandling. Derfor undrer vi os over Sundhedsstyrelsens anbefalinger: »Fravær af videnskabelig (positiv eller negativ) dokumentation i traditionel forstand er således ikke nødvendigvis et udtryk for, at en given indsats er effektiv eller ineffektiv, men blot at den ikke er tilstrækkeligt undersøgt« [9].

Når Sundhedsstyrelsen således vurderer praktisk erfaring højere end metaanalyser, er der behov for status om evidens og manglende systematik og dokumentation for stressreducerende interventioner i Danmark.

EVIDENS OG DOKUMENTERET EFFEKT
AF BEHANDLINGER

Forskningsinstitutionen Cochrane arbejder for, at beslutninger på sundhedsområdet træffes på et evidensbaseret grundlag af høj kvalitet [10]. Cochrane arbejder med et evidenshierarki, hvori metaanalyser og systematiske review over randomiserede kontrollerede studier (RCT), hvor den samme behandling undersøges, udgør den højeste grad af evidens, når der er tale om at vurdere effekten af en given behandling. For at kunne basere behandlingstilbud på den bedst tilgængelige viden er det derfor væsentligt at orientere sig i metaanalyser og systematiske review over RCT’er, hvis sådanne studier er tilgængelige.

Når det skal besluttes, hvilke behandlingstilbud der bør udbydes til stressramte borgere, bør man medtage i overvejelserne, hvorvidt der er tale om dokumenteret effekt af en given behandling eller ej. For at der er tale om dokumenteret effekt af en behandling må denne være fundet effektiv i mindst to RCT’er, som er udført af uafhængige forskningsgrupper [11].

For at sundhedsfremmende og forebyggende behandlinger skal kunne evidensbaseres og udbydes på baggrund af den bedste viden, er der behov for at arbejde systematisk for at finde ud af, hvilken behandling der har den bedste effekt.

STRESSREDUCERENDE INTERVENTIONER UNDERSØGT I ET RANDOMISTERET
KONTROLLERET STUDIEDESIGN I DANMARK

I efteråret 2018 blev der udført en systematisk litteratursøgning på de videnskabelige databaser PubMed og PsycINFO for at klarlægge, hvilke stressreducerende interventioner der er blevet undersøgt i et RCT-design i Danmark. I Tabel 1 vises en oversigt over de fundne studier.

Litteraturgennemgangen viste, at der var udført ni studier, og i alt var otte forskellige stressreducerende interventioner undersøgt. I Tabel 2 illustreres komponenterne i de undersøgte interventioner. Som det fremgår, går flere af komponenterne igen i de enkelte stressreducerende interventioner, men der er stor variation i, hvordan de forskellige komponenter er kombineret på tværs af interventionerne. Det er ikke blot indholdet, der varierer, men også målpopulationen, hvilken behandling kontrolgruppen modtager såvel som effektmålene.

I hovedparten af studierne fokuseres der på sygemeldte personer med arbejdsrelateret stress, og derfor er oplevet stress og tilbagevenden til arbejdet (TTA) nogle af de hyppigst brugte effektmål. Derudover måles der hovedsageligt på søvnkvalitet, depressive symptomer, angst, fjendtlighed og tvangstanker samt biologiske markører for stress og mentalt helbred.

På tværs af studierne ses der en tendens til, at interventionsgruppens oplevede stressniveau forbedrede sig mere end kontrolgruppens [12-17]. Denne tendens er fundet statistisk signifikant i nogle studier, mens tendensen ikke er fundet signifikant i andre. På tværs af studierne sås der også en tendens til, at både interventionsgruppen og kontrolgruppen/-grupperne forbedrede deres oplevede stressniveau internt i grupperne. Dette tyder på en naturlig forbedring af det oplevede stressniveau over tid, om end ændringen skete hurtigere for interventionsgruppen end for kontrolgruppen/-grupperne. De samme tendenser sås for effekten målt på bl.a. søvnkvalitet, depressive symptomer, angst, det mentale helbred og biologiske markører for stress herunder kortisol- og melatoninniveau. Derudover viste studiet af Corazon et al, at både den aktive kontrolgruppe, som fik kognitiv adfærdsterapi, og interventionsgruppen havde signifikant færre henvendelser til deres alment praktiserende læge ved 12-månedersfollowup [18].

For TTA ses et mere broget billede på tværs af studierne. Resultaterne af nogle studier tyder på, at interventionsgruppen vender hurtigere tilbage til arbejdet end kontrolgruppen [19-22], mens andre studier tyder på, at kontrolgruppen vender hurtigere tilbage til arbejde [14, 23]. De øvrige resultater kan nærlæses i Tabel 1.

Resultaterne indikerer, at stressreducerende interventioner udbudt til stressramte borgere kan have en større effekt end vanlig behandling på især psykologiske markører for stress. Særligt interessant er det dog, at blot to interventioner er blevet undersøgt to gange, men af den samme forskningsgruppe [13, 14, 16, 20, 24]. Den ene er undersøgt én gang i en amerikansk kontekst og repliceret i en dansk kontekst, dog af den samme forskningsgruppe [16], mens den anden er undersøgt to gange i Danmark af den samme forskningsgruppe [13, 14, 19, 20]. Dermed er det ikke muligt at sige, at én eller flere af de identificerede stressreducerende interventioner har dokumenteret effekt [11]. Ydermere er det ikke muligt at lave metaanalyser og systematiske review baseret på disse studier, da interventionerne varierer afhængigt af, hvilke komponenter der indgår.

At der blot er én intervention, hvor man har vendt blikket mod udlandet for at replicere en intervention i dansk kontekst, vidner om, at den internationale litteratur ikke undersøges i tilstrækkelig grad, inden der udvikles nye interventioner, der undersøges enkelte gange. Denne tendens er ikke i overensstemmelse med professionel folkesundhedsfaglig praksis, da dokumenterede effektive interventioner derved risikerer at blive overset til fordel for at udvikle og teste egne interventioner. Selv om Danmark er et lille land, kan vi godt
undersøge den eksisterende evidens og bidrage til udvikling af evidens ved at undersøge eksisterende veldefinerede internationalt undersøgte interventioner i en dansk kontekst.

For at kunne imødekomme Sundhedsstyrelsens,
regionernes og kommunernes målsætning om, at behandlingstilbud skal være evidensbaserede, må den
nuværende arbejdsgang derfor revideres. Der er ved litteraturgennemgangen fundet et behov for, at den samme intervention undersøges i et RCT-design gentagne gange af uafhængige forskningsgrupper, således at vi opnår et evidensbaseret grundlag for at træffe beslutninger om, hvilke eller hvilket stressreducerende tilbud stressramte borgere skal kunne henvises til.

MINDFULNESSBASERET STRESSREDUKTION

Et internationalt eksempel på opbygning af evidens for en stressreducerende intervention er forskningen i mindfulnessbaseret stressreduktion (MBSR). Udviklingen af MBSR blev påbegyndt af Jon Kabat-Zinn for ca. 40 år siden. MBSR er et manualiseret program, der indeholder faste rammer og veldefinerede standarder for den MBSR-læreruddannelse, der er påkrævet for at kunne undervise i MBSR [25-27]. I modsætning til ovenstående tendens i forskning af stressreducerende interventioner i Danmark er der dokumenteret effekt af MBSR baseret på mere end 100 RCT’er foretaget af flere uafhængige forskningsgrupper med både raske og syge målpopulationer [11, 25-27].

I både systematiske review og metaanalyser har man undersøgt effekten af MBSR og mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBKT). MBKT er et manualiseret program, der er udviklet fra MBSR, men som fokuserer på at forebygge tilbagevendende depressioner [27].
I de systematiske review og metaanalyser konkluderes, at MBSR har effekt på stress, symptomer på angst, depression, livskvalitet, blodtryk, smertereduktion m.m. [25-27]. Ud over dokumentationen af MBSR’s effekt på psykologiske mål, har RCT-studier vist, at MBSR har effekt på kroppens immunsystem [28, 29].

I Storbritannien udkom der i 2015 en rapport fra Mindfulness All-Party Parliamentary Group (MAPPG), hvori arbejdsgruppen anbefaler, at MBSR og MBKT bliver implementeret i sundhedsvæsenet, kriminalforsorgen, skolesystemet og på arbejdspladser [30].

Vi beskriver i denne artikel MBSR som et internationalt eksempel på en stressreducerende intervention, som har dokumenteret effekt og bør inddrages i beslutninger vedr. håndtering af folkesundhedsproblemet stress i Danmark. Fordelen er, at det er en veldefineret intervention med indbygget individuel tilpasning. MBSR er ikke terapi, men en gruppebaseret sundhedsfremmende og forebyggende intervention, der giver færdigheder til bedst muligt at tage vare på sig selv og andre. Der er gode erfaringer med at implementere MBSR i Danmark, bl.a. på Bispebjerg Hospital og i Aarhus Kommune, men MBSR er ikke et etableret tilbud i det danske sundhedsvæsen. Vi kan ikke udelukke, at der internationalt findes andre veldefinerede stressreducerende interventioner, som har vist dokumenteret effekt og med fordel kunne afprøves i dansk kontekst. Med veldefinerede mener vi, at interventionskomponenterne er beskrevet i en grad, så interventionen kan repliceres. Det kan MBSR.

KONKLUSION

Der er set en tendens til, at der i Danmark arbejdes uhensigtsmæssigt med forskning inden for stressreducerende interventioner. Denne tendens giver sig udslag i to underkategorier: 1) Der udvikles stressreducerende interventioner, der undersøges i et RCT-design én eller to gange af den samme forskningsgruppe, og der er dermed ikke mulighed for at dokumentere effekterne af disse interventioner, og 2) der arbejdes ikke professionelt folkesundhedsfagligt på feltet, da international viden om stressreducerende interventioner ikke inddrages for enten at blive undersøgt i en dansk kontekst eller blive implementeret i kommunerne. Der er et behov for at ændre dette for at sikre evidensbaseret praksis i forhold til offentlige stressreducerende indsatser.

MBSR er et eksempel på en stressreducerende intervention, der er velundersøgt, og hvis effekter er dokumenteret i mere end 100 RCT’er. MAPPG har på baggrund af evidensen på området indstillet til, at parlamentet i Storbritannien undersøger mulighederne for at implementere mindfulnessbaserede interventioner i sundhedstilbuddene. Ligesom i Storbritannien bør vi arbejde med evidensbaseret sundhedsfremme og forebyggelse i Danmark.

Korrespondance: Lone Overby Fjorback.
E-mail: lone.overby.fjorback@clin.au.dk

ANTAGET: 11. juni 2019

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 19. august 2019

INTERESSEKONFLIKTER: Aarhus Universitet udbyder MBSR-læreruddannelsen og MBSR-kurser og har indtægter på disse. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk