Manipulation af hvirvelsøjlen ved kronisk rygsmerte - en gennemgang af et Cochranereview

Et nyt Cochranereview om manipulation af ryggen ved kronisk rygsmerte er udkommet. Som i tidligere review påvises effekten at være beskeden og i almindelighed ikke bedre end ved træning og andre anvendte behandlinger af denne tilstand. Udbredelsen af manipulation til personer med kroniske rygsmerter bør reduceres. Dog har visse undergrupper givetvis positiv effekt af manipulation, mens andre har en negativ effekt. Hos specielle undergrupper kan manipulation stadig være berettiget, og behandlingen kan ligeledes være indiceret i udvalgte tilfælde som en kortvarig lindring ved opblussen af kroniske smerter.

Behandlinger af rygsygdomme omfatter et utal af forskellige metoder. Manipulation betegner den sidste fase af manuel mobilisering, hvor bevægelsen hurtigt føres forbi den passive yderstilling, som regel med den kendte »knæklyd«. Det gøres i et led, der er låst. Man har tidligere troet, at der kunne være tale om en mindre subluksation, eller at en kapselfold eller en lille meniskoid struktur sad i klemme i facetleddet, sådan som man kender det fra knæet. I dag synes en anden forklaring at være mest acceptabel: Et smertende segment har en betydelig spænding - iblandt giver det sig udtryk i krampe - ofte initieret af de følere på discus' overflade, som man ved stimulerer de små rygmuskler. Det er påvist, at denne spændingsmekanisme hæmmes ved udspiling af facetleddet [1]. Man ved, at det er facetleddet, der giver knæklyden, og da der i en del tilfælde kommer en umiddelbar lindring, har man selvfølgelig troet, at det har været facetleddet, der forårsagede smerten. Men sandsynligvis er det oftere discus, der er synderen, og manipulationens udspiling af facetleddet er blot midlet til at bryde spændingen/krampen (Figur 1 ).

Denne behandling udføres langt hyppigst af kiropraktorer, men en del fysioterapeuter og læger har også lært sig teknikken.

Det er lidt trist at måtte erkende, at de fleste rygbehandlinger ikke ændrer meget på forløbet af almindelige, uspecifikke rygsmerter [2]. I den ene metaanalyse efter den anden (kliniske retningslinjer/Cochranereview) har man som regel kun kunnet finde beskeden effekt, men i de få, hvor man har påvist en sådan effekt, er det netop ved manipulation, (symptombaseret) fysisk træning, smertestillende medicin og ikke mindst tillidsskabende information, hvor personen med rygsmerter får forståelse af, at ryggen er stærk og kan tåle dagligdags belastninger uden fysisk skade, samt at de fleste får det bedre på kortere eller længere sigt osv., at effekten opnås.

Man skal huske, at der blandt den store skare af folk med rygsmerter findes et mindretal, som har specifikke rygsmerter, og hvor flere klart profiterer af en specifik behandling: Det gælder patienter med spondylartropatier (mb. Bekhterev, psoriasis-artropati m.fl.) samt forskellige tilstande, hvor kirurgi har en effekt.

Der er mange grunde til, at behandlingseffekter kan snyde: Uspecifikke rygsmerter bølger op og ned - også de såkaldt kroniske. Naturligvis er det, når bølgen er høj, man søger behandling, og alene derfor ser man ofte en klar bedring samtidig med behandlingen. Men jf. efterhånden adskillige randomiserede, kontrollerede studier (RCT'er) har man måttet erkende, at det ofte går næsten lige så godt, hvis man lader naturen klare det selv. En tillidsfuld forståelse af, at naturen kan klare det, fremmer dog sagen [3]. Endvidere påvirkes effekten normalt af en forventning om, at den undersøgte behandling hjælper [4].

På trods af disse beskedent optimistiske standpunkter står »undergrupper" som en væsentlig faktor. Selv hvor en behandling i større RCT'er ingen effekt giver, kan der godt være forskellige undergrupper, der har en god effekt. Men her bør det huskes, at der i så fald også er andre undergrupper, der har en negativ effekt af den. Ellers passer regnskabet ikke.

COCHRANEANALYSEN OG DENS RESULTATER

Der blev i den aktuelle analyse inkluderet 26 RCT'er med i alt 6.070 personer, der havde uspecifikke, længerevarende rygsmerter. Deltagerne i studierne var fra 18 til 65 år gamle, de havde lænderygsmerter fra ribben til nedre glutealfure, og i flere studier havde deltagerne udstråling til knæene, men bensmerter måtte ikke dominere billedet, ingen havde tegn på prolaps, spinal stenose, spondylolistese eller almen sygdom. De fleste havde haft smerter i langt over tre måneder, som normalt er grænsen for at være »kronisk". I nogle af studierne i rapporten opererede man dog med 7-8 uger og i et enkelt med helt ned til tre uger som nedre grænse for aktuel smertevarighed.

Kontrolbehandlingerne var for det meste fysisk træning i forskellige varianter. Gennemgående fandtes manipulation ikke at være de forskellige kontrolbehandlinger overlegen. Effekten af disse er dog lidt uklar. Der er ikke udført tilstrækkelige studier med »sham -manipulation« som sammenligning. Dette gøres normalt ved at en del af lejet pludseligt sænkes få cm, hvorved patienten får en fornemmelse af at blive manipuleret. De to, der er [5, 6], viste hhv. en ikkesignifikant tendens til, at rigtig manipulation var bedst, mens man i den anden ikke fandt nogen forskel på rigtig manipulation og sham -manipulation.

Det skal specielt bemærkes, at selv UK-BEAM-studiet med imponerende 1.334 deltagere viste en rimelig sikker effekt i favør af manipulation over best care hos den praktiserende læge, men forskellene var ikke store nok til at anses for at være klinisk relevante [7].

COCHRANEANALYSENS STYRKER OG SVAGHEDER

De gængse Cochraneprincipper er fulgt med en flot skematisk oversigt over de mange studier. Der er dog flere studier, hvor man blot har refereret forfatternes ofte ret positive konklusioner, men hvor forskellene synes at være mindre end det klinisk relevante. Det er dog sjældent, at der er vurderet ud fra de moderne principper om at sammenligne behandlingerne hos det antal patienter, der bedres klinisk relevant - såkaldt minimal important change (MIC) - eller den lidt mere grove metode: at sammenligne hvor mange hvis symptomer er reduceret med en tredjedel fra baseline . Angivelse af hvad, der anses for klinisk relevant, er dog bragt med i bedømmelsen.

Betimeligheden af et nyt review siden det sidste om samme emne i 2003 [8] understreges af, at man fandt 18 nye studier. Hvad et meget lille studie med 15 + 17 patienter laver i et Cochranereview med temmelig store behandlingsgrupper, undrer man sig lidt over [9]. Dog er det det eneste studie, der er udført som overkrydsningsforsøg.

KLINISKE OG VIDENSKABELIGE PERSPEKTIVER

Hvad er konsekvenserne? Tiden synes at være inde til at skrue ned for manipulationsbehandlinger ved kroniske ryggener. Det skal dog understreges, at der stadig er enighed om, at være en vis - i hvert fald kortvarig - effekt ved behandling i den akutte fase ses i ca. en tredjedel af behandlingerne.

Rygbehandlinger er dyre, for nyligt blev det skønnet, at de kostede 5,6 mia. kr. pr. år i Danmark. I 2009 arbejdede 312 kiropraktorer under sygesikringen. I alt ydes ca. 2 mio. kiropraktorbehandlinger pr. år, men det er uklart, hvor mange af disse, der gives til kroniske rygpatienter.

Dette skal ikke opfattes som et angreb på kiropraktorstanden, som er dem der manipulerer mest, men også giver andre behandlinger. Det er snarere en opfordring til at videreudvikle faget. Videreudvikling af talrige aspekter vedr. uspecifikke rygsmerter er yderst påkrævet - det er et område, som kun få læger interesserer sig forskningsmæssigt for. Der kræves en kvalificeret diagnosticering/afklaring af alle patienter med rygsmerter. Der er bl.a. behov for en fortsat systematisk søgen efter undergrupper blandt de kroniske patienter, som profiterer af manipulation/andre behandlinger. Oplæring af patienterne efter moderne principper i at leve optimalt trods smerterne er ikke nemt og kræver som minimum, at patienten får tillid til behandlerens kunnen. Bl.a. disse områder kan kiropraktorer sagtens leve op til, og de bør deltage i behandlingerne på landets rygcentre. En stor gruppe kiropraktorer er meget forskningsaktive, og flere kunne sagtens følge.

Man må også spørge sig selv om, hvorvidt der egentlig er grund til flere RCT'er om manipulation hos kroniske rygpatienter? I bekræftende fald må det være i specielle undergrupper; for at effekten i almindelighed er beskeden, må siges at være ret klart påvist. I det store UK-BEAM-studie lykkedes det dog ikke at finde bestemte klinisk relevante undergrupper.

I nærværende Cochranereview konkluderer man, at der på længere sigt ikke er større effekt af manipulation end af andre behandlinger. Men er der ide i at manipulere ved opblussen af kroniske smerter grundet den korttidseffekt, man undertiden ser - også hos kronikere? Måske i udvalgte tilfælde, men næppe i almindelighed: End ikke i RCT'en med kortest opfølgningstid (en uge) [10] fandt man større smertelindring ved behandling med manipulation end ved kontrolbehandlingerne, og det tidligere review, hvor man også inddrog akutte smerter, tydede heller ikke på det.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">