Marginal parodontitis er en af de almindeligste inflammatoriske sygdomme

Marginal parodontitis (MP), der i befolkningen er kendt som paradentose eller parodontose, er en af de almindeligste inflammationssygdomme. Sygdommen indebærer nedbrydning af tændernes støttevæv som reaktion på den biofilm, der dannes af orale bakterier på tændernes overflade. Genetiske forhold, livsstil og en række medicinske sygdomme og deres behandling har betydning for sygdommens udvikling.

Marginal parodontitis' patogeneseBakterier

I mundhulen er der konstateret ca. 700 bakteriearter. En del af disse koloniserer tændernes overflade, og hvis bakterierne ikke fjernes, dannes en biofilm, der kan brede sig ned i den gingivale sulcus mellem tænderne og den omgivende slimhinde (Figur 1 A og Figur 1B). Ilttension og næringsgrundlag er anderledes i den gingivale sulcus end på den frie tandoverflade, hvorfor biofilmens bakterielle sammensætning ændres. Sygdomsudviklingen medfører fordybning af den gingivale sulcus, således at der dannes en tandkødslomme (poche). Herved formindskes ilttensionen, og der opstår dominans af gramnegative anaerobe bakterier, herunder Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis (PG) og Tanerella forsythensis . Specielt disse bakterier anses for væsentlige for udviklingen af den destruktive inflammatoriske proces, der er karakteristisk for MP. Desuden kan den fakultative CO2 -krævende bakterie Aggregatibacter actinomycetemcomitans spille en rolle for sygdomsudviklingen [1]. Den producerer et leukotoksin, der er rettet mod fagocytter, som er afgørende for det inflammatoriske respons (Figur 1B og Figur 1C).

Organiseringen af bakterierne i biofilmen er fascinerende, fordi bakterierne profiterer af hinanden og i væsentlig grad kan unddrage sig værtsorganismens forsøg på at udrydde dem. Således er de umulige at ramme med antibiotika uden samtidig mekanisk bearbejdelse, dvs. tandrensning. Uberørt forkalker biofilmen indefra, og herved opstår tandsten, der er en stærkt porøs, mineralsk substans, hvis væsentligste komponent er forskellige krystalformer af calciumfosfat, herunder hydroxyapatit. Tandsten er ikke i sig selv årsag til MP, men det er de bakterier, der altid beklæder den porøse substans.

Inflammation

Akkumuleringen af bakterier på tandoverfladen medfører gingivitis med ændring af gingivas struktur, herunder tab af kollagen (Figur 1B). Denne tilstand er reversibel, men uden behandling kan fortsat inflammation medføre progressiv destruktion af støttevævet, idet en nedbrydningskaskade kan blive aktiveret ved frisætning af inflammationsmediatorer, herunder prostaglandin E2 , interleukin-1α /β og tumornekrosefaktor-α . En del af hændelsesforløbet i denne forbindelse er aktivering af fibroblaster til syntese af matrix metalloproteinaser, der kan nedbryde samtlige bindevævets bestanddele. Hvis parodontalligament og knogle nedbrydes, er der tale om MP. Herved fordybes pochen ud over tre millimeter, og det bliver vanskeligt for patienten at holde stedet tilstrækkeligt rent. Tab af yderligere tandfæste kan indebære, at tænderne løsnes og ultimativt tabes.

Individuelt sygdomsmønster

Udvikling af fæstetab varierer individuelt, og sygdommen viser sig i en aggressiv form, typisk med debut i ung alder, og i en let til moderat kronisk form med langsom udvikling [2].

Aggressiv marginal parodontitis

Denne sygdom, der rammer mindre end 5% af befolkningen, kan uhyre sjældent debutere omkring mælketænder. Hos 0,1-0,5% af den danske befolkning opstår sygdommen omkring pubertetsalderen.

Den mest almindelige aggressive sygdomsform debuterer dog i 20-40-års-alderen. Et af problemerne ved aggressiv MP er, at selv klinisk rene tænder kan rammes af den destruktive inflammation. Det er sjældent, at medicinske sygdomme er en del af baggrunden for det aggressive sygdomsforløb, se nedenfor.

Kronisk marginal parodontitis

Den kroniske sygdomsform, der andrager mere end 95% af al parodontal sygdom, forløber langsommere, og sygdommen kan i den tidlige form kontrolleres ved fjernelse af den bakterielle biofilm og tandsten. Det betyder, at hvis tænderne holdes rene, og der suppleres med tandrensning efter behov, så udvikler fæstetabet sig ikke. Langt de fleste mennesker har dog kronisk MP i en vis udstrækning, og en tredjedel af de undersøgte i en nyligt afsluttet befolkningsundersøgelse på Østerbro i København havde svær MP, karakteriseret ved mindst to steder med udtalt fæstetab [3].

Prædisponerende forhold
Genetik

Den individuelle disposition for MP er i vid udstrækning betinget af genetiske forhold, som det eksempelvis er vist i tvillingeundersøgelser [4], og etniske variationer er velkendte. Med fokus på genetisk polymorfi har en stor del af den aktuelle parodontologiske forskning til formål at afdække de genetiske forhold, der ligger bag den stærkt destruktive inflammatoriske reaktion. En særlig interesse knytter sig til generne bag immunsystemets komponenter, herunder cytokinerne [5].

Livsstil

Livsstilsfaktorer spiller en betydelig rolle for udviklingen af MP. Mest afgørende er mundhygiejne samt rygning, der i talrige undersøgelser har vist sig at medføre voldsommere sygdomsudvikling [6] og dårligere behandlingsresultater [7]. Ikke overraskende er sygdomsgraden også korreleret til uddannelsesniveau og socioøkonomi.

Medicinske sygdomme

Flere medicinske sygdomme er forbundet med forøget tilbøjelighed til MP. Sygdomme, der indebærer forringet mulighed for opretholdelse af tilfredsstillende mundhygiejne, herunder hemiplegi og smertevoldende kroniske mundslimhindesygdomme som oral lichen planus, er væsentlige. Specielt kan sygdomme, der påvirker det innate immunsystem, herunder neutropeni og funktionsdefekter i neutrofile granulocytter, forøge tilbøjeligheden til vævsnedbrydning. Diabetes og reumatoid artritis (RA) er også prædisponerende for MP, se nedenfor.

Diabetes og marginal parodontitis

Type 1- og type 2-diabetikere er i særlig grad udsat for at udvikle tab af tandfæste [8]. Dette beror formentlig på en unormal leukocytfunktion og en forringet evne til reparation af vævsskader. Den øgede risiko er især knyttet til dårlig blodsukkerkontrol, og velkontrollerede diabetikere har en risiko, der er sammenlignelig med risikoen hos ikkediabe tikere. Konsekvensen af den foreliggende viden er, at diabetikere i særlig grad bør sørge for omhyggelig hjemmetandpleje, suppleret med regelmæssig vedligeholdelsesbehandling hos tandlægen.

Reumatoid artritis og marginal parodontitis

I de senere år er det vist, at selv yngre patienter med RA har mere fæstetab end kontrolpersoner [9]. I den forbindelse er det værd at bemærke, at RA og MP er to sygdomme, der har flere ligheder, herunder vævsnedbrydning. Af denne grund har flere forskningsprojekter haft til formål at undersøge kliniske, hæmatologiske, inflammatoriske og genetiske fællestræk ved de to sygdomme [9-14]. Med tanke på den vellykkede biologiske behandling af RA kunne man forestille sig en lignende behandling af aggressiv MP, f.eks. med udgangspunkt i en hæmning af de katabolske dele af inflammationsprocesserne [15].

Betydningen af marginal parodontitis for diabetes og iskæmisk hjertesygdom

De senere års forskning viser, at også MP kan spille en rolle for udviklingen af en række medicinske sygdomme. I aktuelt fokus er især diabetes og hjerte-kar-sygdom.

Resultaterne fra flere undersøgelser tyder på, at MP kan påvirke forløbet af diabetes, omend virkningsmekanismerne er ukendte. Nogle undersøgelser har vist, at behandling af MP kan reducere behovet for insulin og forbedre blodsukkerkontrollen. Der er dog behov for flere undersøgelser til afklaring heraf [16]. Nyere eksperimentelle undersøgelser har tilføjet spændende resultater til disse aspekter. I undersøgelser af type 2-diabetiske rotter har eksperimentelt fremkaldt parodontitis medført en forværring af glukosetolerancen med 30% [17] (Figur 2 ), og i prædiabetiske rotter er der observeret en forværring på 12% [18]. I de prædiabetiske rotter konstaterede man tillige ændringer i nyrerne som følge af MP [19].

I talrige epidemiologiske undersøgelser har man sammenkoblet MP med hjerte-kar-sygdom, men da der er store forskelle på registreringer af både parodontal sygdom og hjerte-kar-sygdom, ligger heri en kilde til forskelle i de opnåede resultater. Det største problem er imidlertid, at de to sygdomme har fælles risikofaktorer, hvorfor deres samtidige hyppige optræden ikke nødvendigvis skyldes, at de er direkte knyttet til hinanden [20-23]. Der er imidlertid en række undersøgelser, som tyder på, at orale bakterier kan gribe direkte ind i hjerte-kar-sygdommenes patogenese. Det afgørende er i den forbindelse, at MP fremmer muligheden for bakteriæmi med orale bakterier, hvoraf flere kan tænkes at være involveret i destabilisering af den ateromatøse plak eller i trombedannelse. Blandt andet kan PG, der er væsentlig for udviklingen af MP, aggregere trombocytter. Særlig interessant er det, at der i undersøgelser af aterosklerotiske kar er konstateret spor af flere af de bakterier, der er involveret i udviklingen af MP [24], og eksperimentelle undersøgelser i Apo-E-deficiente mus har desuden vist, at peroral indgift af PG resulterede i forværret aterosklerose. Ethvert blodigt indgreb indebærer risiko for bakteriæmi. Imidlertid kan også daglige procedurer som tygning og tandbørstning medføre bakteriæmi hos patienter med parodontal inflammation, idet der herved opstår ulceration af pocheepitelet med mulighed for at bakterier får direkte adgang til karrene i det eksponerede bindevæv. For at reducere risikoen for bakteriæmi er det således vigtigt at behandle og forebygge parodontal inflammation. En anden mulighed er, at inflammationsmediatorer fra parodontiet via blodbanen kan tænkes at medvirke til endotelial dysfunktion og destabilisering af ateromer [25].

Som det fremgår, kan det meget vel tænkes, at parodontal infektion kan spille en rolle for udviklingen af hjerte-kar-sygdom, men fremtidige undersøgelser må afsløre, om sammenhængen mellem de to sygdomme er kausal.

Behandling af marginal parodontitis

Parodontalbehandling har i dag til formål at opnå infektionskontrol ved fjernelse af den bakterielle biofilm og eventuel tandsten. Hvis pocherne er stærkt fordybede, dvs. over fem millimeter, kan almindelig tandrensning, depuration, ikke altid gennemføres med tilfredsstillende resultat, og det kan i så fald være nødvendigt at gennemføre et parodontalkirurgisk indgreb med frilæggelse af tandrødderne, der herved kan renses sufficient.

Ved aggressiv MP kan det være nødvendigt at supplere behandlingen med antibiotika for at opnå tilstrækkelig reduktion af de sygdomsfremkaldende bakterier. Det bør i den forbindelse understreges, at antibiotikumbehandlingen ikke kan stå alene, men kun kan anvendes som supplement til den mekaniske bearbejdelse af rodoverfladen, idet antibiotikum alene ikke har den tilsigtede effekt på den intakte biofilm.

Hos dårligt regulerede diabetikere kan det også være nødvendigt at supplere den rutinemæssige undersøgelse af parodontiet med profylaktisk antibiotikum i engangsdosis for at undgå komplikationer som følge af den ofte blodige registrering af tandkødslommernes dybde. Hos sådanne patienter kan det tillige være fordelagtigt at supplere parodontalbehandlingen med antibiotikum i en periode til sikring af komplikationsfri heling.

Et af de store problemer ved MP er, at det opståede tab af tændernes støttevæv er irreversibelt, og der er derfor udviklet metoder til genopbygning af det tabte væv [26]. Resultaterne af de udviklede metoder er dog ofte skuffende. Det opnåede gendannede tandfæste er således på strengt afgrænsede indikationer gennemsnitligt 1-2 millimeter, hvilket ofte er uden særlig klinisk betydning.

Ingen parodontalbehandling fører til blivende resultater, med mindre patienten er parat til at påtage sig et ansvar for den daglige mundhygiejne. Dertil kommer et behov for professionel overvågning og bistand med fjernelse af tandsten og plak. Hos patienter med aggressiv sygdom bør dette foregå med intervaller på fra to til seks måneder.

Palle Holmstrup , Afdeling for Parodontologi, Københavns Tandlægeskole, 2200 København N. E-mail: pah@sund.ku.dk

Antaget: 8. september 2010

Interessekonflikter: Ingen En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Peridontology 2000 2002;28:12-55.
2. Kongstad J. Risk indicators for periodontitis in the Copenhagen City Heart Study with emphasis on alcohol and body mass index. København: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2008.
3. Kornman KS, Crane A, Wang HY et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997;24:72-7.
4. Mealey BL, Oates TW. Diabetes and periodontal diseases. J Periodontol 2006;77:1289-303.
5. Havemose-Poulsen A, Westergaard J, Stoltze K et al. Periodontal and h ematological characteristics associated with aggressive periodontitis, juvenile idiopathic arthritis and rheumatoid arthritis. J Periodontol 2006;77:280-8.
6. Havemose-Poulsen A, Sørensen LK, Stoltze K et al. Cytokine profiles in peripheral blood and whole blood cell cultures associated with aggressive periodontitis, juvenile idiopathic arthritis and rheumatoid arthritis. J Periodontol 2005: 76:2276-85.
7. Havemose-Poulsen A, Sørensen LK, Bendtzen K et al. Polymorphisms within the IL-1 gene cluster: Effects on cytokine profiles in peripheral blood and whole blood cell cultures of patients with aggressive periodontitis, juvenile idiopathic arthritis, and rheumatoid arthritis. J Periodontol 2007:78:475-92.
8. Sørensen LK, Havemose-Poulsen A, Sønder SU et al. Blood cell gene expression profiling in subjects with aggressive periodontitis and chronic arthritis. J Periodontol 2008;79:477-85.
9. Sørensen LK, Havemose Poulsen A, Bendtzen K et al. Aggressive periodontitis and chronic arthritis: blood mononuclear cell gene expression and plasma protein levels of cytokines and cytokine inhibitors. J Periodontol 2009;80:282-9.
10. Simpson TC, Needleman I, Wild SH et al. Treatment of periodontal disease for glycemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD004714.
11. Andersen CCP, Buschard C, Flyvbjerg A et al. Periodontitis deteriorates metabolic control in type 2 diabetic Goto-Kakizaki rats. J Periodontol 2006;77:350-6.
12. Andersen CCP, Flyvbjerg A, Buschard K et al. Periodontitis is associated with aggravation of prediabetes in Zucker fatty rats. J Periodontol 2007;78:559-65.
13. Andersen CCP, Holmstrup P, Buschard K et al. Renal alterations in prediabetic rats with periodontitis. J Periodontol 2008;79:684-90.
14. Sanz M, D'Aiuto F, Deanfield J et al. European workshop in periodontal health and cardiovascular disease - scientific evidence on the association between periodontal and cardiovascular diseases: a review of the literature. Eur Heart J Suppl 2010;suppl B,B3-B12.
15. Bouchard P, Boutouyrie P, D'Aiuto F et al. European workshop in periodontal health and cardiovascular disease consensus document. Eur Heart J Suppl 2010;suppl B,B13-B22.
16. Geismar K, Stoltze K, Sigurd B et al. Periodontal disease and coronary heart disease. J Periodontol 2006;77:1547-54.
17. Geismar K, Enevold C, Sørensen LK et al. Involvement of interleukin-1 genotypes in the association of coronary heart disease with periodontitis. J Periodontol 2008;79:2322-30.
18. Fiehn N-E, Larsen T, Christiansen N et al. Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels. J Periodontol 2005;76:731-6.
19. Bosshardt DD, Sculean A. Does periodontal tissue regeneration really work? Periodontol 2000 2009;51:208-19.