Maveplastik efter massivt vægttab

Antallet af personer med massiv overvægt samt fedmeoperationer er stigende i Danmark [1]. Det afledte massive vægttab reducerer risikoen for fedmerelaterede sygdomme, men patienterne efterlades ofte med generende overskydende hud, hvilket har negative psykosociale og fysiske følger. Hudreducerende kirurgi mindsker de funktionelle gener, men kan også forbedre den patientoplevede livskvalitet [2, 3].

Maveplastikken er ofte det første og hos nogle det eneste korrigerende indgreb efter massivt vægttab [4, 5]. Formålet med denne artikel er ud fra vores erfaring at beskrive indikationerne for valg af maveplastikker, de operative principper og mulige komplikationer hos patienter, der har gennemgået et massivt vægttab.

OVERSKYDENDE HUD PÅ ABDOMEN EFTER MASSIVT VÆGTTAB

Overvægt efterfulgt af massivt vægttab fører til, at huden først udvides for derefter delvist at sammentrækkes. Denne ændring af hudens areal og volumen bevirker også ændrede egenskaber i form af tab af elasticitet, hvilket resulterer i, at huden bliver løs og slap [6]. Tyngdekraften trækker i den slappe hud, hvilket ofte giver et hudoverhæng med en underliggende fure. Disse furer findes typisk ved adhærencezoner, hvor huden er fikseret til underliggende strukturer. Dog kan overvægten hos nogle være så massiv, at adhærencerne løsnes [7]. Den løse overskydende hud kan inddeles efter placering over og under umbilicus samt mons pubis. Forandringerne kan være isolerede til abdomen, men fortsætter ofte om på den nedre ryg og glutealregionen.

Danish Scale er et klinisk værktøj, der benyttes til objektivt og visuelt at kategorisere hudoverskuddet i mild, moderat eller svær grad. Kategoriseringen benyttes til at vurdere, om minimumskriterierne for offentlig finansiering er opfyldt [8].

HVEM KAN TILBYDES OPERATION?

I Sundhedsstyrelsens faglige retningslinje for plastikkirurgisk korrektion efter massivt vægttab defineres kriterierne for offentligt finansieret maveplastik [9]. Der gælder følgende kriterier for maveplastik: 1) vægttab på minimum 15 BMI-enheder, 2) BMI ≤ 30 kg/m² (≤ 34 kg/m² for pannikulektomi), 3) dokumenteret vægtstabil i mindst seks mdr. (18 mdr. efter postbariatrisk kirurgi), 4) psykosociale og fysiske gener (eksempelvis sårdannelse, svamp og ildelugt), 5) abdominalt overhæng på ≥ 3 cm og 6) blodprøver til vurdering af metabolisk stabilitet. Absolutte kontraindikationer tæller dårlig almentilstand, aktiv psykose og substansmisbrug. Relative kontraindikationer tæller eksempelvis rygning. Hvis patienten har et BMI mellem 30 og 34 kg/m², og der ikke er udsigt til, at patienten kan tabe sig til BMI < 30 kg/m², vil man kunne tilbyde pannikulektomi. Den endelige indikation stilles af en plastikkirurgisk speciallæge ud fra en helhedsvurdering.

VALG AF KIRURGISK PROCEDURE

Valg af kirurgisk procedure bestemmes ud fra en objektiv vurdering af hudoverskuddets beskaffenhed, placering på truncus og de funktionelle gener. De mulige procedurer skal gennemgås med patienten, herunder fordele, ulemper og placering af ar, således at valg af indgreb sker i samråd med patienten [10]. De kirurgiske teknikker, der fjerner mest hud, resulterer i de længste ar. De kirurgiske procedurer kan inddeles efter behov/kropsområde: 1) horisontal maveplastik på nedre abdomen, 2) fleur-de-lis/vertikal maveplastik på øvre og nedre abdomen og 3) cirkulære procedurer.

Den horisontale/klassiske maveplastik tilbydes patienter med gener fra hudoverskud på nedre abdomen (Figur 1). Den horisontale maveplastik kan kombineres med korrektion af rectusdiastase ved indikation samt adressering af mons pubis, hvis der er ptose af mons pubis. Pannikulektomi er et begrænset kirurgisk indgreb, der ligeledes adresserer gener fra hudoverskud på nedre abdomen. Indgrebets formål er at aflaste patientens funktionelle gener med mindst mulig risiko for komplikationer, men det kosmetiske resultat er ikke på niveau med den horisontale maveplastik.

Fleur-de-lis/vertikal maveplastik tilbydes patienter med gener fra hudoverskud over og under umbilicus, ofte i kombination med adressering af mons pubis (Figur 2). Dette udføres i praksis ved at kombinere den horisontale maveplastik med en vertikal excision.

En cirkulær procedure kan tilbydes til patienter med slap hud/slapt væv på nedre ryg eller glutealt. Der laves en cirkulær horisontal excision af væv, og der kan kombineres med en vertikal excision på abdomen, hvis der er hudoverskud over umbilicus. Indgrebet er det mest tidskrævende og kræver, at patienten vendes peroperativt.

Kirurgiske procedurer

Horisontal maveplastik

Horisontal maveplastik udføres ved excision af et tenformet vævsstykke bestående af hud og underhud (Figur 3). Man kan excidere til muskelfascien eller til scarpas fascie afhængigt af mængden af subkutant fedt. Den nedre incision går ofte fra hoftekam til hoftekam med en afstand i midtlinjen til kønslæbernes forreste kommissur på ≥ 6 cm. Incisionen til hoftekammen kan forlænges for at adressere overskuddet i flankerne. Den øvre horisontale incision er ofte på niveau med umbilicus i midtlinjen, men bestemmes af, hvor meget hud der kan reseceres. Hud og underhud over umbilicus undermineres pyramideformet i midtlinjen op til processus xiphoideus. Undermineringen muliggør mobilisering af den øvre hudlap, således at den øvre og nedre horisontale hudkant kan adapteres og sutureres. Navlen fridissekeres med sin stilk og egen blodforsyning. Der tildannes et hul i huden, som navlen sutureres til i to lag. Man forkorter ofte navlens længde, og man kan suturere navlen ned mod muskelfascien for at skabe en fordybning og opnå et mere naturligt udseende. Ofte anvendes der dræn, som kan fjernes dagen efter.

Pannikulektomi

Pannikulektomi er en simpel tenformet excision af huden fra hoftekam til hoftekam. Indgrebet adskiller sig fra den horisontale maveplastik ved, at der hverken foretages underminering af huden eller flytning af navlen.

Fleur-de-lis og vertikal maveplastik

Fleur-de-lis og den vertikale maveplastik er teknikker, hvor der fjernes hudoverskud over og under umbilicus (Figur 4). Forskellen på de to indgreb er graden af excision i det vertikale plan. Fleur-de-lis-teknikken foretages i princippet som den horisontale teknik, men man tilføjer en vertikal tenformet excision for at mindske hudoverskuddet over umbilicus [11]. Med den vertikale teknik, dvs. størst excision i det vertikale plan, har man mulighed for at opstramme huden i flanken/taljen [12]. Valg af teknik afhænger af lokalisationen af hudoverskuddet, fysiske gener og patientens ønske.

Beltlipektomi/lower body lift

Hvis der er gener fra overskydende hud på den nedre ryg og/eller glutealt kan man vælge at fjerne det som led i en beltlipektomi eller et lower body lift. Ved et lower body lift inkluderes også et løft af den laterale del af lårene [13]. Drænanlæggelse og suturering af hud og underhud foregår i princippet på samme vis ved de forskellige teknikker. Hos kvinder med lavt BMI efter massivt vægttab kan der være indikation for gluteal autoaugmentation for at korrigere patientens gener [14].

Adressering af mons pubis-ptose

Mons pubis-ptose kan adresseres ved at repositionere mon pubis i kraniel retning. Dette foretages typisk ved at forankre scarpas fascie ved mons pubis til muskelfascien kranielt herfor [15]. Det er vigtigt at reducere vævsoverskuddet ved mons pubis tilstrækkeligt for at undgå recidiv af ptosen.

Rectusdiastase

Rectusdiastase, dvs. afstand imellem rectusmuskulaturen, ses typisk efter graviditet eller overvægt [16]. Korrektion af rectusdiastase foretages typisk ved adaptering af kanterne af rectusmuskulaturen i det vertikale plan med en kraftig sutur i forreste fascieblad [17].

Korrektionen kan være forbundet med postoperative smerter, og patienten må ikke løfte i seks uger postoperativt. Derfor må man afveje outcome overfor morbiditet i det enkelte tilfælde.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer, der typisk kan forekomme efter ovennævnte indgreb, er infektion, blødning, ændret følesans, serom, sårruptur, sårhelingsproblemer, nekrose, dyb venetrombose og lungeemboli. I et dansk retrospektivt studie var den hyppigste komplikation infektion (17%) [18]. Infektion udvikles typisk omkring arrene efter 4-5 dage og skyldes oftest hudbakterier (f.eks. Staphylococcus aureus) og behandles med peroralt givet antibiotika [19].Blødning (2%) er den hyppigste årsag til reoperation og ses oftest indenfor det første postoperative døgn. Serøs væske (serom) ses hos 3% af patienterne og viser sig ved lokal hævelse i ugerne efter operationen [18, 20]. Serom kan tømmes transkutant med kanyle, hvis der er betydelige mængder og gener. Seromdannelse kan reduceres ved brug af et komprimerende mavebælte og valg af kirurgisk teknik [21]. Den mest frygtede komplikation i forbindelse med maveplastik er lungeemboli (incidens 0,04%), der kan vise sig ved dyspnø, brystsmerter, hoste og blodigt opspyt [22]. Patienter med massivt vægttab efter fedmekirurgi har op til fem gange højere komplikationsrate end patienter, der har tabt sig ved motion og kostomlægning [18, 23]. Der synes at være en let øget risiko for infektion ved fleur-de-lis-maveplastik sammenholdt med horisontal maveplastik [24-26]. Resultaterne er dog svært sammenlignelige, da patienter, der får foretaget fleur-de-lis, har større hudoverhæng og flere fedmerelaterede komorbiditeter.

DISKUSSION

Fedmeepidemien har medført, at knap 20% (2021) af den danske befolkning er svært overvægtige (BMI ≥ 30 kg/m²) [1]. Antallet af fedmeoperationer er ligeledes steget i takt med det stigende antal af svært overvægtige, og man regner med, at ca. en tredjedel af patienterne får behov for efterfølgende hudreducerende kirurgi [1, 27]. Den hudreducerende kirurgi bidrager til en forbedret livskvalitet og afhjælper fysiske gener, og der synes at være en nedsat risiko for efterfølgende vægtøgning end hos dem, der ikke har fået foretaget hudreducerende kirurgi [28, 29].

Korrespondance Simon Naseri. E-mail: Leehmaan@hotmail.com

Antaget 8. november 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 19. december 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05220306