Medcinske nyheder

Fast azithromycinbehandling til patienter med KOL nedsætter antallet af eksacerbationer> N Engl J Med

Blandt udvalgte patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) kan daglig azithromycinbehandling i et år nedsætte antallet af eksacerbationer. »Deltagerne havde desuden sjældnere kolonisering af respiratoriske patogener og bedre livskvalitet«, skriver Richard Albert et al fra University of Colorado, USA.

Deltagere var patienter med KOL med forøget risiko for eksacerbationer, og som ikke havde høretab, takykardi i hvile eller forlænget QT-interval. De blev randomiseret til azithromycin 250 mg dagligt (n = 570) eller placebo (n = 572) gennem et år ud over vanlig behandling.

Patienter i azithromycinbehandling havde en mediantid til første eksacerbation på 266 dage (95% konfidens-interval (KI): 227-313) mod 174 dage ved placebo (95% KI: 143-215; p < 0,001). Hyppigheden af eksacerbationer var 1,48 pr. patientår ved azithromycin mod 1,83 ved placebo (p < 0,01).

Deltagernes funktionsniveau ved St. George's Respiratory Questionnaire (skala 0-100, hvor lavere score er lig bedre funktion) viste en større forbedring i azithromycingruppen (gennemsnitligt fald på 2,8 12,8 vs. 0,6 11,4; p = 0,004). Hørenedsættelse var hyppigere ved azithromycin i forhold til placebo (25% vs. 20%; p = 0,04).

Ronald Dahl, Lungemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Akut forværring af KOL skyldes væsentligst luftvejsinfektion og er en livstruende tilstand. Forebyggelsen heraf er i dag rygestop, influenzavaccination samt regelmæssig behandling med langtidsvirkende bronkiedilaterende stoffer, PDE-4-hæmmeren roflumilast og inhaleret kortikosteroid, som alle kan reducere antallet af akutte forværringer, evt. ved tilstedeværelsen af bestemte patientkarakteristika. Undersøgelsen med azithromycin er værdifuld for at revurdere den positive effekt af forebyggende antibiotikabehandling til patienter med KOL og at arbejde med at definere målgruppen nærmere. Den restriktive holdning over for forebyggende antibiotikabehandling til de svært syge KOL-patienter er ubegrundet set i lyset af sygdommens alvor og de få bivirkninger inkl. resistensudvikling. Erfaringsgrundlaget skal selvfølgelig udvides«.

Albert RK, Connett J, Bailey WC et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;365:689-98.

Kolecystektomi kan også udføres sikkert ved en enkelt indgangsport i bugvæggen
> Am J Surg

For patienter, der skulle have kolecystektomi, fandtes operation med et enkelt snit at være en gennemførlig og sikker procedure, når patienterne var velselekterede, og indgrebet var udført af erfarne operatører. Ved enkeltincisionoperationen kan man indføre flere instrumenter gennem en enkelt port ved umbilicus.

Patienter med symptomatisk galdesten eller galdeblærepolypper (n = 51) fra Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hongkong, blev randomiseret til enkeltincision (n = 24) eller fireports (n = 27) laparoskopisk kolecystektomi. Patienter blev ekskluderet ved en række forhold, bl.a. udtalt komorbiditet, mistanke om malignitet, galdesten < 3 cm, tidligere øvre abdomen-kirurgi eller kolecystitis.

Der var ingen forskel i operationstid, blodtab eller hospitalsindlæggelse. Operationstid var 43,5 minutter ved enkeltincision og 46,5 minutter ved fireportskolecystektomi. Blodtab var for begge procedurer gennemsnitligt 1 ml og indlæggelsestid 1,5 vs. 1,8 dage. Der var ingen patienter, der blev konverteret til åben kolecystektomi og ingen større komplikationer. Gennemsnitlig sårlængde var kortere i enkeltincisionsgruppen (1,76 vs. 2,25 cm).

Smertescoring ved Visuel Analog Skala var ens efter seks timer (4,5 vs. 4,0), men efter syv dage større i gruppen med enkeltincision (1 vs. 0). Der var ikke forskel i tid til genoptagelse af hverdagsaktiviteter (gennemsnitligt 5,6 vs. 5,0 dage). Det kosmetiske resultat var højere ved enkeltincision i forhold til fireportskolecystektomi (7 vs. 6 på en subjektiv skala ved patienten fra 1 til 10, hvor 10 var det bedste synlige resultat).

Alan Ainsworth, Kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer:

»Problematikken om herniedannelse ved enkeltincisionsmetoden blev ikke belyst i studiet, og da der ikke synes ikke at være nogen fordel i forhold til den klassiske fireportsteknik, må sidstnævnte stadig, jf. Sundhedsstyrelsens referenceprogram for behandling af patienter med galdestenssygdomme, anses for at være rutineoperationsmetoden til kolecystektomi«.

Lai ECH, Yang GPC, Tang CN et al. Prospective randomized comparative study of single incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional four-port laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2011;202:254-8.

Patienter med recidiv af STEMI har dårligere prognose end ved første STEMI
> Am J Cardiol

Ved recidiv af ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI) er der en forøget risiko for komplikationer og en øget mortalitet. »Vi finder desuden, at patienter med førstegangs-STEMI, men ikke recidiv-STEMI, har en faldende mortalitet«, skriver Avraham Shotan et al fra Hillel Yaffe Medical Center, Israel.

Alle patienter indlagt med STEMI blev vurderet prospektivt, og af disse var 3.679 (76%) førstegangs-STEMI og 864 (24%) recidiv-STEMI. Patienter med recidiv-STEMI var ældre (66 13 vs. 62 13 år), de havde hyppigere diabetes (37,2 vs. 25,7%), hypertension (54,4 vs. 42,1%) og tidligere angina (42,2 vs. 19,5%). Der opstod endvidere flere komplikationer under indlæggelsen.

Overordnet hospitalsmortalitet var 8,1% for patienter med recidiv vs. 5,5% ved førstegangs-STEMI (adjusted odds ratio 1,71) og etårsmortalitet var hhv. 18,9 vs. 10,9% (hazard ratio 1,85). I løbet af opgørelsesperioden 1998-2006 sås en ikkesignifikant tendens mod en nedsat etårsmortalitet for patienter med recidiv-STEMI og en signifikant nedsat mortalitet for patienter med førstegangs-STEMI. Der var ikke forskel i tid fra symptomer til hospitalindlæggelse eller til reperfusionsbehandling.

Jacob T. Sørensen og Kristian Thygesen, Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Med anvendelse af de ældre WHO-kriterier for diagnosen AMI [akut myokardieinfarkt] er det velkendt, at et nyt AMI, som optræder hos den samme patient efter det primære AMI, er forbundet med en forringet prognose. Dette bekræftes i det aktuelle israelske studie hos STEMI-patienter, som genindlægges efter det primære STEMI. Hvorvidt dette også vil være tilfældet ved anvendelse af nutidige diagnostiske AMI-kriterier er foreløbig uafklaret. I studierne er der ikke skelnet skarpt mellem reinfarkt dvs. 4 uger og recurrent infarkt dvs. > 4 uger efter det primære AMI, men desuagtet understreger de prognostiske opgørelser, at det er vigtigt at gennemføre et godt rehabiliteringsprogram efter AMI med fokus på modifikation af risikofaktorer og livsstil«.

Shotan A, Blondheim DS, Gottlieb S et al. Comparison of outcome of recurrent versus first ST-segment elevation myocardial infarction (from national Israel surveys 1998-2006). Am J Cardiol 2011:107;1730-7.

Forbedret melanombehandling med immunterapi
> N Engl J Med

I et fase 3-studie kan det vises, at overlevelsen øges for patienter med metastaseret melanom, hvis de be handles med en kombination af ipilimumab og dacarbazin. Ipilimumab er et humant monoklonalt antistof, der blokerer cytotoksisk T-lymfocyt-antigen-4, som er en negativ regulator af T-celler. Derved forstærkes kroppens naturlige immunforsvar ved T-celle-aktivering og -proliferation.

I alt 502 patienter med tidligere ubehandlet metastaserende melanom blev randomiseret til dacarbazin (850 mg/m2) sammen med ipilimumab (10 mg/kg) eller sammen med placebo. Dette blev givet ved uge et, fire, syv og ti efterfulgt af dacarbazin alene hver tredje uge til uge 22. Patienter med stabil sygdom eller et objektivt respons, og som ikke havde dosislimiterende bivirkninger, fik derefter ipilimumab eller placebo hver 12. uge som vedligeholdsbehandling.

Overordnet overlevelse var signifikant øget ved tillæg af ipilimumab i forhold til dacarbazin med placebo (11,2 vs. 9,1 måneder). Etårsoverlevelsen var 47,3 vs. 36,3%, og treårsoverlevelsen var 20,8 vs. 12,2% (hazard ratio for død 0,72; p < 0,001). Caroline Robert et al fra Institute Gustave, Roussy, Frankrig, anfører, at der var højere incidens af bivirkninger ved kombinationen af ipilimumab og dacarbazin i forhold til dacarbazin alene, idet grad 3- eller 4-bivirkninger sås for 56,3 vs. 27,5% i de to grupper. Der var ingen medicinrelaterede dødsfald eller gastrointestinale perforationer i ipilimumab-dacarbazin-gruppen.

Inge Marie Svane, Center for Cancer ImmunTerapi, Onkologisk og Hæmatologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Ipilimumab er netop godkendt i Europa som andenlinjebehandling af metastaserende melanom og er under godkendelse i Danmark. Dette studie viser, at ipilimumab også har effekt på overlevelsen som førstelinjebehandling, hvilket åbner mulighed for, at behandlingen på sigt kan tilbydes flere patienter«.

Robert C, Thomas L, Bondarenko I et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 2011;364:2517-26.