Medfødte hjertesygdomme i Fyns Amt

Introduktion: Prævalensen af medfødte hjertesygdomme, mortaliteten i første leveår og associerede misdannelsers indflydelse på mortaliteten beskrives.

Materiale og metoder: Alle børn med medfødte hjertesygdomme født i perioden 1986-1995, diagnosticeret inden 1998 og registreret i Eurocat Misdannelsesregister for Fyns Amt blev inkluderet. Registret er baseret på multiple datakilder herunder dødsattester for børn <1 år.

Resultater: I alt 446 børn fik stillet diagnosen medfødt hjertesygdom, hvilket giver en prævalens på 8,0 per 1.000 levendefødte. Prævalensen af atrie-septum-defekt og ventrikel-septum-defekter var højere i 1991-1995 end i 1986-1990, men stigningen var ikke signifikant. I alt 360 børn (81%) havde isolerede medfødte hjertesygdomme, 41 (9%) havde associerede misdannelser, og 45 (10%) havde kromosomanomalier. Kun 3% fik stillet diagnosen prænatalt, 49% inden udgangen af første leveuge, og 10% blev først diagnosticeret efter første leveår. I alt 80 børn (18%) døde i løbet af første leveår. Blandt disse var der en meget stor variation inden for de enkelte typer af medfødte hjertesygdomme. Mortaliteten var signifikant øget blandt børn med associerede misdannelser (p<0,01) og børn med andre kromosomanomalier end Downs syndrom (p<0,01).

Diskussion: Prævalensen af medfødte hjertesygdomme i Fyns Amt ligger på samme niveau, som det beskrives i litteraturen. Stigningen i antallet af børn med atrie-septum- defekt og ventrikel-septum-defekt var sammenfaldende med introduktion af farve-Doppler-ekkokardiografi. Mortaliteten i første leveår var høj sammenlignet med i kirurgiske materialer, men 20% af de børn, der døde, havde hypoplastisk venstre hjerte. En del af disse tilfælde ville i områder med prænatal UL-screening for misdannelser være fundet prænatalt ofte efterfulgt af en provokeret abort. Hos børn med medfødt hjertesygdomme er det vigtigt at få afklaret, om der er associerede misdannelser eller kromosomsygdom, da det har stor betydning for prognosen.

Medfødte hjertesygdomme (MHS) udgør den største gruppe af misdannelser (1) og er årsag til 9% af alle dødsfald i det første leveår og 40% af alle dødsfald som følge af medfødte misdannelser (2). MHS omfatter et stort spektrum fra små asymptomatiske defekter til svære misdannelser med meget høj mortalitet og morbiditet (3). I populationsbaserede opgørelser beskrives prævalensen af MHS med store variationer (3, 4), men med en tendens til stigende prævalens i nyere opgørelser. Forskellene i prævalens forklares af nogle som forskel i antallet af diagnosticerede tilfælde med små ventrikel-septum-defekter (VSD) (3-5).

Formålet med denne artikel er at beskrive prævalensen af MHS i et dansk område samt at beskrive mortaliteten i det første leveår og associerede misdannelsers indflydelse på mortaliteten.

Materiale og metoder

Undersøgelsen tager udgangspunkt i Eurocat Misdannelsesregister for Fyns Amt. Registeret er en del af det europæiske Eurocat-samarbejde (1).

Det fynske Eurocat Register omfatter børn og fostre af kvinder med adresse i Fyns Amt på fødsels/aborttidspunktet. Registret indeholder information om misdannelser hos levendefødte, intrauterint døde med GA≥ 20 uger samt provokerede aborter efter prænatal diagnostik. Diagnosetidspunktet for de levendefødte med misdannelser er for det fynske register hele barnealderen. Data til registret indsamles fra fødselsanmeldelser, dødsattester, sektionsrapporter, abort- og misdannelsesanmeldelser, sygehusjournaler samt kromosomlaboratorium. I de fleste tilfælde er der data fra mere end en kilde. Alle undersøgelsesresultater på det enkelte barn er gennemgået ca. et år efter, at diagnosen er stillet, og herefter er alle diagnoser kodet af den samme person. Disse procedurer sikrer optimal registrering af diagnoserne.

Inklusionskriterier for MHS i registeret var en diagnose, der var stillet ved hjælp af ekkokardiografi, hjertekateterisation, operation eller sektion. Persisterende ductus arteriosus (DAP) blev inkluderet ved GA >36 uger. Atrieseptumdefekt (ASD) blev inkluderet, hvis diagnosen var bekræftet ved ekkokardiografi ved alder >6 mdr.

Undersøgelsen omfatter børn og fostre, der er født i perioden 1986-1995 med diagnosen MHS stillet før den 1. januar 1998. I de ti år blev der født i alt 55.766 børn i Fyns Amt, heraf 55.519 levendefødte.

Til sammenligning af prævalens og mortalitet er anvendt χ2-test. Registeret er godkendt af Registertilsynet.

Resultater

Ved afslutningen af followupperioden var der diagnosticeret i alt 446 børn med MHS født i Fyns Amt i årene 1986-1995, hvilket giver en prævalens på 8,0 per 1.000 levendefødte. Der var ni fostre, der døde intrauterint, og der var fire kvinder, der fik foretaget provokeret abort af et foster med MHS, hvilket giver en samlet prævalens på 8,2 per 1.000 graviditeter.

Prævalens af MHS per år i perioden 1986-1995 ses i Fig. 1 . Prævalensen af MHS var lavest i 1986 og herefter stort set stabil på omkring otte per 1.000 fødte. Der var en stigning i prævalens af ASD + VSD over de ti år, men denne stigning er ikke signifikant. Stigningen er sammenfaldende med indførelsen af farve-Doppler-ekkokardiografi i Fyns Amt.

Ud af de 446 børn med MHS havde 360 (81%) isoleret hjertesygdom, 41 (9%) havde associerede misdannelser, og 45 (10%) havde kromosomanomalier. Undersøgelser for mikrodeletioner, herunder 22q11, er kun foretaget på enkelte børn sidst i perioden. Der var 31 børn med Downs syndrom hvoraf ti havde VSD, ni ASD og otte atrioventrikulære septumdefekter (ostium atrioventricularis communis). Diagnoserne for de fire sidste børn var DAP, Steno-Fallot, pulmonal stenose og univentrikulært hjerte.

Kun halvdelen af de 446 børn fik stillet diagnosen MHS inden udgangen af den første leveuge, og 10% blev først diagnosticeret efter det første leveår. Alderen ved diagnosetidspunktet ses i Tabel 1 .

I alt 80 børn (18% af det totale antal børn med MHS) døde i løbet af det første leveår. Halvdelen af dødsfaldene fandt sted i den første leveuge. Blandt de 80 døde havde 16 (20%) hypoplastisk venstre hjerte. Den samlede mortalitet i første leveår for børn med MHS faldt fra 1,7 per 1.000 fødte i de første fem år af undersøgelsesperioden ti l 1,2 per 1.000 fødte i de sidste fem år (Fig. 1). Reduktionen i mortaliteten er ikke signifikant (p=0,2).

Den skjulte mortalitet var meget lav, idet kun ni børn blev diagnosticeret ved obduktion. Af disse havde fire ASD eller DAP og fik diagnosen vuggedød. To børn, som var ekstremt præmature og døde i første levedøgn, viste sig efter sektion at have VSD, og kun tre børn havde en egentlig kardial diagnose (aortastenose, coarctatio aortae og fibroelastosis).

Der var signifikant højere mortalitet i det første leveår for børn med associerede misdannelser og for børn med andre kromosomanomalier end Downs syndrom end for børn med isoleret hjertesygdom (Tabel 2 ). Der var stor forskel i mortaliteten mellem de forskellige grupper af MHS (Tabel 3 ), fra 0% for børn med pulmonalstenose til 94% for børn med hypoplastisk venstre hjerte.

Blandt de 45 børn (10%), der blev diagnosticeret efter det første leveår, blev fire børn opereret: To havde symptomer på MHS, og to børn havde coarctatio aortae. De resterende 41 børn var asymptomatiske, da diagnosen MHS blev stillet, og de 21 havde små ikke-behandlingskrævende VSD. De øvrige børn havde DAP, ASD eller klapstenoser.

Diskussion

I denne opgørelse fandt vi en prævalens af MHS på 8,0 per 1.000 levendefødte, hvilket svarer til andre nyere undersøgelser. I en norsk undersøgelse fra 1982-1988 fandt man en prævalens på 9,0 per 1.000 levendefødte (5), og i Tjekkiet fandt man i perioden 1980-1990 en prævalens på 6,2 per 1.000 levendefødte (6). Derimod fandt man i Baltimore-Washington Infant studiet, som er en undersøgelse fra 1981-1982, en noget lavere samlet prævalens på 3,7 per 1.000 levendefødte, men de fandt en stor variation inden for deres data, og de tolkede det som en følge af ændringer i de diagnostiske procedurer (7, 8). I multicenterstudier og oversigtsartikler er der også beskrevet store variationer i prævalens (3, 4, 9). Flere studier forklarer forskelle i prævalens med variation i den andel af små VSD, der er inkluderet i de forskellige materialer (3-5).

Vi fandt en stigning i prævalens af MHS efter 1986. Omkring dette tidspunkt blev ekkokardiografi indført som rutineundersøgelse hos asymptomatiske børn med hjertemislyd. Vi fandt en øget prævalens i andelen af børn med ASD og VSD efter 1990 (Fig. 1). Fra dette år fik man mulighed for at udføre farve-Dopplerekkokardiografi i Fyns Amt. Der er således ingen tvivl om, at med øgede diagnostiske muligheder finder man et øget antal små septumdefekter og dermed også en øget prævalens af MHS.

Kun halvdelen af alle tilfælde med MHS blev diagnosticeret i den første leveuge, og 10% blev først diagnosticeret efter det første leveår. Varigheden af followup i populationen har således også betydning for den samlede prævalens af MHS. Der var kun ni tilfælde (2%), hvor diagnosen MHS blev stillet ved obduktion. Dette er lavt sammenlignet med andre undersøgelser (2).

Vi fandt en mortalitet i det første leveår på 18%, hvilket er højere end beskrevet i hjertekirurgiske materialer (10). I hjertekirurgiske opgørelser er der dog tale om selekterede patienter. Samme mortalitet som vores er beskrevet i andre populationsbaserede studier såsom det tjekkiske studie (6), og i et engelsk materiale var mortaliteten i første leveår 17% (8). Andre studier har vist en mortalitet på 11% med varierende opfølgningstid (5) og 7,5% i første levemåned (9). I vores materiale havde 20% af de døde børn hypoplastisk venstre hjerte. I områder med prænatal UL-screening ville en del af disse tilfælde være blevet fundet prænatalt, og en del af disse graviditeter ville som følge heraf være blevet afsluttet som provokerede aborter (4, 11). Det er derfor svært at sammenligne mortaliteten mellem regioner med forskellig prænatal screening. En procentvis angivelse af mortalitet er afhængig af størrelsen af den totale population af børn med MHS, dvs. afhængig af diagnostiske metoder og inklusionskriterier (for eksempel antal diagnosticerede små VSD). Det er derfor bedre at angive mortaliteten som antal døde per 1.000 levendefødte. Vi har i Fig. 1 vist mortaliteten for børn med MHS i første leveår per 1.000 levendefødte.

Vi fandt en signifikant større mortalitet for børn med associerede misdannelser end for børn med isoleret MHS (Tabel 1). Dette er også beskrevet af andre (12, 13). Mortaliteten hos børn med andre kromosomanomalier end Downs syndrom var ligeledes signifikant øget. Hovedparten af disse børn havde trisomi 18. For at vurdere barnets prognose er det derfor vigtigt at vide, om der er andre misdannelser, og om barnet har en kromosomanomali. For børn med Downs syndrom var mortaliteten ikke øget i forhold til mortaliteten for børn med isoleret hjertesygdom. Dette skyldes, at der i gruppen med isoleret hjertesygdom er en del børn med kompleks hjertesygdom og høj mortalitet, mens børn med Downs syndrom oftest har septumdefekter (A-V-commune, VSD, ASD) med lav mortalitet.

Ligeledes fandt vi stor forskel på mortaliteten inden for de forskellige diagnosegrupper af MHS (Tabel 3). Dette er velkendt og vores tal er forenelige med tallene fra andre undersøgelser (3, 6, 12).

Vi kan konkludere, at prævalensen af MHS hos levendefødte er afhængig af de diagnostiske muligheder i populationen både præ- og postnatalt og af varigheden af followupperioden, at den samlede mortalitet hos børn med MHS er relativ høj, men sammenligning af mortalitet mellem populationer angivet som procent af børn med MHS er en usikker metode pga. forskelle i inklusion af de mindre defekter, og endelig kan vi konkludere, at mortaliteten er signifikant øget hos børn med associerede misdannelser og andre kromosomanomalier end Downs syndrom.

Summary

Congenital heart defects in the County of Fyn, Denmark - Epidemiology and mortality 1986-1995.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4169-72.

Introduction: The aim was to describe the prevalence of congenital heart diseases (CHD), mortality during the first year of life, and the impact of associated malformations on survival.

Material and methods : All children born in the County of Fyn in 1986-1995, who were diagnosed with CHD and recorded in the Eurocat Registry of Congenital Malformation were entered. The registry is population-based and the information is derived from multiple sources. It covers live births, fetal deaths with a GA (gestational age) ≥ 20 weeks, and induced abortions after prenatal diagnosis of congenital malformations. Only cases diagnosed by echocardiography, catheterisation, surgery, or post mortem examination were included.

Results: Four hundred and forty-six infants born during the study period were diagnosed with CHD before 1998, giving a prevalence of 8.0 per 1,000 live births. The prevalence of ASD + VSD had increased in the period of 1991-1995 compared to 1986-1990 although not significantly. Ten per cent had karyotype anomalies and nine per cent had associated malformations. Only 3% were diagnosed prenatally, 49% were diagnosed before the age of one week, and ten per cent were diagnosed after the first year of life. CHD mortality during the first year of life was 18% (80/446) and was significantly increased for infants with associated malformations (p<0.01) or karyotype anomalies other than Down syndrome (p<0.01).

Conclusions: The preva lence of CHD in the County of Fyn corresponds to the data in the literature. At the time of introduction of colour Doppler echocardiography there was an increase in the proportion of infants diagnosed with ASD and VSD, although not significantly. Mortality was high, but 20% of deaths were infants with a hypoplastic left heart. In regions with prenatal ultrasound screening for malformations, this was often diagnosed prenatally followed by termination of pregnancy. For infants with CHD, it is important to verify, whether there are associated malformations or karyotype anomalies, as they have a significant impact on the prognosis.

Annette Bache, H.C. Lumbyesvej 77, DK-7100 Vejle.

E-mail: annette.bache@dadlnet.dk

Antaget den 18. marts 2002.

Odense Universitetshospital, børneafdeling H, Børne Hjerte Center,

Kolding sygehus, børneafdelingen, og

Syddansk Universitet, Epidemiologi.