Skip to main content
Kasuistik

Mediastinal absces forårsaget af selvmutilering i hypopharynx

Reservelæge Nikolaj Bolsing Bak & overlæge Niels Rasmussen Rigshospitalet, Øre-næse-hals-kirurgisk Klinik

21. maj 2010
4 min.

Perforationer af øsofagus, der medfører sænkningsabsces, er en kendt komplikation til synkning af skarpe fremmedlegemer [1] samt i forbindelse med øsofagoskopi. Sænkningsabscesser på halsen ses typisk fra infektioner i det parafaryngeale rum eller retrofaryngealt, men også fra infektioner prævertebralt, parotidt og bukkalt [2].

Sygehistorie

En 44-årig selvhjulpen og ikke psykisk syg mand om hvem man vidste, at han havde epilepsi og temporallapscyster og var bosiddende i Grønland, blev overflyttet akut til Rigshospitalet fra Dronning Ingrids Hospital i Nuuk med en stor sænkningsabsces til mediastinum.

Patienten angav at have slugt et fiskeben, muligvis en stor gælleknogle, som han havde forsøgt at fjerne. Otte timer inden indlæggelsen var patienten blevet sendt hjem fra en klinik med forslag om brug af danskvand til fjernelse af fiskeben i halsen. Ved indlæggelsen i Grønland fandtes, at patienten havde blødning fra og hævelse i pharynx samt emfysem på halsen. Blødning fra to læsioner i hypopharynx blev besørget ved elkoagulation. Intet fiskeben blev fundet trods grundig eftersøgning. Behandling med pred-nisolon, metronidazol og gentamycin blev initieret. Efter tre dages indlæggelse gav blodprøverne anledning til mistanke om sepsis med tegn på dissemineret intravaskulær koagulation. Computertomografi (CT) af hals og thorax viste en større ansamling i mediastinum og gav mistanke om perforation fra hypopharynx til mediastinum. Patienten overflyttedes til Danmark efter fire dages indlæggelse i Grønland.

Ved ankomsten til Rigshospitalet fandtes patienten lettere psykisk påfaldende; eremitagtig uden større forståelse for sin situation, relevant, men uden evne til at fortælle relevant om episoden med fiskebenet. Patienten var forholdsvis upåvirket af infektionen; oppegående, uden feber, men med grødet tale og flere sår i oropharynx og hypopharynx samt pus i hypopharynx. Røntgenkontrast af øsofagus viste perforation fra hypopharynx til mediastinum. CT viste luft og mistanke om pus i mediastinum (Figur 1 ). Efter otte dage med klinisk bedring på cefuroxim og skylning af abscessen observeredes begyndende forværring, og abscessen blev åbnet supraklavikulært fra ydersiden af halsen med kvittering af store mængder pus. Dræn blev anlagt og lå i 11 dage, indtil perfora-tionen i øsofagus var ophelet. Efter i alt seks uger blev patienten udskrevet uden men til hjemmet.

Diskussion

Sænkningsabsces til mediastinum er frygtet som en generelt livstruende tilstand med en totaloverlevelse på omkring 80% [3]. Den primære dødsårsag er multiorgansvigt på baggrund af sepsis. De typiske komplikationer er toksisk shock, pneumoni, nyresvigt, dyb venetrombose og perforationer af hulorganer i mediastinum [4].

I det aktuelle tilfælde med åbne sår i hypopharynx ved indlæggelsen måtte det mistænkes, at -patientens absces var opstået som følge af ikkeintenderet selvmutilering på baggrund af fremmedlegemefornemmelse i pharynx. Vi formoder, at patienten med sit forsøg på at fjerne et fiskeben i halsen har åbnet ind til det retrofaryngeale rum, enten direkte med det instrument han brugte eller ved manipulering af et skarpt fiskeben i hypopharynx, hvilket har medført en sænkningsabsces.

Selvmutilering af hypopharynx er ualmindeligt. De fleste vil få udløst en kraftig kløgningsrefleks eller lige frem kaste op, når slimhinden på hypopharynx' bagvæg instrumenteres. Området er endvidere særdeles smertefølsomt, hvilket vil afholde de fleste fra at gøre skade på sig selv der. Sabelslugere er dog kendt for at føre redskaber helt til ventriklen uden nogen form for anæstesi eller sedering.

Sygehistorien henleder opmærksomheden på, at skarpe fremmedlegemer i pharynx bør fjernes professionelt snarest muligt for at undgå perforation og dermed risiko for mediastinitis. Risikoen for uhensigtsmæssig selvbehandling, ikke mindst hos psykisk påfaldende personer, bør ikke negligeres.


Nikolaj Bolsing Bak, Alsgade 12, 5. tv., 1764 København V. E-mail: nbb@dadlnet.dk

Antaget: 27. september 2009

Først på Nettet: 25. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen

Summary

Summary Medistinal abscess caused by self-mutilation of the hypopharynx Ugeskr Læger 2010;172(21):1609-1610 A 44-year-old male with a non-specific psychological disturbance was diagnosed with septicemia. The patient had unsuccessfully tried to remove what he believed to be a fish bone from his throat. Computed tomography revealed a descending abscess in the mediastinum along with perforations in the pharynx and oesophagus to the mediastinum. He was treated with antibiotics and drainage of the abscess and discharged after six weeks without sequelae. Sharp foreign bodies in the pharynx should be removed professionally to avoid perforation and thus mediastinitis.

Referencer

  1. Davies B, Black E, Vaughan R. Thoracoscopic drainage of and foreign body -removal from a posterior mediastinal abscess. Eur J Cardio-thoracic Surg 2004;25;897-8.
  2. Wang L-F, Kuo W-R, Tsai S-M et al. Characterizations of life-threatening deep -cervical space infections: A review of one hundred ninety-six cases. Am J -Otolaryngol 2003;24:111-7.
  3. Corsten JM, Shamji FM, Odell PF et al. Optimal treatment of descending -necrottizing mediastinitis. Thorax 1997;52:702-8.
  4. Cherveniakov A, Cherveniakov P. Surgical treatment of acute purulent -mediastinitis. Eur J Cardio-thoracic Surg 1992;6:407-11.