Mediastinale abscesser forårsaget af fiskeben

Patienter med fremmedlegemer i svælg og øsofagus ses hyppigt på skadestuer. De fleste små fremmedlegemer passerer spontant og kan efterlade en lille lokal læsion. I andre tilfælde er det nødvendigt med endoskopiske procedurer for at fjerne fremmedlegemerne.

Et hyppigt fremmedlegeme i svælg og øsofagus er fiskeben, som dog sjældent er årsag til alvorlige komplikationer. Der er dog tilfælde, hvor livstruende komplikationer forårsaget af fiskeben opstår pga. øsofagusper-
foration med efterfølgende infektion og abscesdannelse [1, 2]. Formålet med denne kasuistik er en påmindelse om, at alvorlige komplikationer kan opstå fra denne hyppige tilstand med fiskeben i halsen.

SYGEHISTORIE

En 72-årig mand blev undersøgt i et øre-næse-hals-ambulatorium på mistanke om fiskeben i halsen. Patienten havde dagen inden spist dorade og havde efterfølgende en stikkende fornemmelse i halsen. Han havde sovet dårligt pga. tiltagende smerter i venstre side af halsen. Ved en fleksibel fiberlaryngoskopi fandt man ingen rifter eller fiskeben. Patienten var afebril og ikke akut smertepåvirket og blev derfor sendt hjem med en kontroltid to dage senere.

Ved næste besøg havde han feber, og smerterne i venstre side af halsen var uændrede. Han blev derfor akut indlagt. Biokemien viste bakteriel infektion med et trecifret C-reaktivt protein-niveau, og han blev sat i peroral behandling med penicillin. Der blev på indlæggelsesdagen udført direkte laryngoskopi og fleksibel øsofagoskopi i generel anæstesi (GA), hvor man fandt intakte slimhinder og intet fremmedlegeme. Man fandt ligeledes ingen tegn til infektion i mund eller svælg. Infektionstallene var fortsat stigende, og behandlingen blev skiftet fra penicillin til intravenøst givet cefuroxim og metronidazol. En CT af hals og thorax med kontrast viste i venstre side af halsen et subkutant emfysem, der strakte sig fra glandula thyroidea ned til mediastinum. Kontrastvæsken passerede frit til ventriklen, så der var ingen perforation. Pga. tiltagende febrilia, stigende infektionsparametre og rødme på halsen og brystet blev cefuroxim erstattet med piperacillin/tazobactam. CT blev gentaget og viste fortsat emfysem og væskeholdige lommer, der formentlig udgik fra venstre forside af øsofagus ud for glandula thyroidea (Figur 1). Der blev derfor planlagt kirurgisk intervention i GA. Der blev incideret horisontalt midt imellem cricoidet og jugulum. Abceslommer blev opsøgt på begge sider af halsen og retrosternalt. Ved tryk på halsen og brystet fremkom der massive mængder af pus. Der blev lagt nøgendræn ned mod klaviklen bilateralt, og retrosternalt blev der pakket med meche. De efterfølgende dage blev der kvitteret store mængder pus fra drænene. Der blev dagligt udført oprensning og meche-skift i GA. En CT af hals og thorax seks dage efter det første kirurgiske indgreb viste væsentlig regression af abscesserne. Der var dog tilkommet bilateral pleuravæske, og der blev udtømt en liter klar, strågul væske. Dyrkning var uden vækst. Der blev ligeledes podet fra pus i flere omgange, uden at der blev fundet vækst af patogene bakterier. Ni dage efter incidering blev drænene fjernet og antibiotika seponeret. Patienten blev udskrevet og fulgt ambulant i yderligere en måned til såret på halsen var helt lukket.

DISKUSSION

Fremmedlegemer i den øvre del af mave-tarm-kanalen forekommer hyppigt. Af disse fremmedlegemer passerer 80-90% spontant [3]. Fiskeben er et af de hyppigste fremmedlegemer i svælg og øsofagus. Fiskeben sætter sig oftest fast i ganetonsillerne eller tungebasis, men de kan også sætte sig fast i vallecula, recessus piriformis, epiglottis, musculus cricofaryngeus og øsofagus [4].
Da de fleste fremmedlegemer passerer spontant, er kirurgisk intervention i de fleste tilfælde ikke indiceret. Symptomer er oftest forbigående stikkende halssmerter, odynofagi og dysfagi. Ved feber og persisterende/tiltagende symptomer inden for få dage er der klar indikation for yderligere udredning og behandling, da komplikationerne i værste fald kan være fatale. CT af hals og thorax skal altid overvejes ved mistanke om perforation.

Et vigtigt aspekt i denne sygehistorie er, at man ikke fandt noget fiskeben og ikke kunne påvise slimhinderift eller øsofagusperforation. Som beskrevet i tidligere kasuistikker er det oplagt, at fiskebenet har perforeret øsofagusslimhinden og medført mediastinale abscesser. Man så dog ikke fiskebenet på noget tidspunkt. Det har muligvis været for lille, til at kunne ses på en CT. Sandsynligvis er fremmedlegemet kvitteret ved pusdrænage.

Korrespondance: Rói Knudsen. E-mail: roi.knudsen@rsyd.dk

Antaget: 10. januar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. marts 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Jakob Møller takkes for CT-billedet.