Medicinske nyheder

Er trombocythæmmende præparater til gavn ved kronisk nyresygdom?

> Cochrane Database Syst Rev

Patienter med kronisk nyresygdom har øget risiko for hjerte-kar-sygdom, men det skyldes ofte andre forhold end trombose. Der er derfor brug for viden om, hvorvidt trombocythæmmende medicin som f.eks. acetylsalicylsyre nedsætter risikoen for kardiovaskulære hændelser og død eller tværtom øger patientens samlede risiko, især pga. blødninger.

»Vi foreslår, at fordelen ved trombocythæmmende behandling er mindre ved kronisk nyresygdom (CKD) i forhold til andre populationer, og værdien af primær profylakse er uklar ligesom værdien i subpopulationer af CKD«, konkluderer forfatterne bag det aktuelle Cochranestudie, der er fra University of Otago Christchurch, New Zealand.

Der kunne inkluderes i alt 50 randomiserede, kontrollerede studier med 27.139 deltagere. Der indgik studier af aspirin, dipyridamol, ticlopidin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor mv.

Sammenlignet med placebo eller ingen behandling nedsatte trombocythæmmende præparater risikoen for myokardieinfarkt (17 studier; relativ risiko (RR): 0,87; 95% konfidens-interval (KI): 0,76-0,99). Der var ikke en nedsat samlet mortalitet (30 studier; RR: 0,93; 95% KI: 0,81-1,06), kardiovaskulær mortalitet (19 studier, RR: 0,89; 95% KI: 0,70-1,12) eller risiko for apopleksi (11 studier; RR: 1,00; 95% KI: 0,58-1,72).

Risiko for større blødning øgedes for de trombocythæmmende præparater (27 studier; RR: 1,33; 95% KI: 1,10-1,65) og også risiko for mindre blødning (RR: 1,49). Der sås en nedsat trombosetendens i dialyseadgange, men ikke en effekt på udvikling af dialyseadgangenes egnethed til dialyse.

Bente Jespersen, Nyremedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Resultaterne peger på nødvendighed af flere studier, og indtil disse foreligger behov for en individuel risikovurdering for den enkelte nyrepatient mht. indikation for trombocythæmmende behandling. Der synes at være belæg for i højere grad at anvende acetylsalicylsyre for at bevare hæmodialyseadgange«.

Palmer SC, Di Micco L, Razavian M et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD008834.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23450589

Kontekst information påvirker en observatørs respons på smerte

> Pain

I dette studie undersøges, hvordan en observatør reagerer og opfatter patienters smerte, når der er psykosociale faktorer involveret og ved varierende grad af medicinsk evidens for patientens smerte.

Konklusionen er, at hvis man som observatør vælger at se bort fra smerter, og når der ikke foreligger medicinsk evidens, kan det negativt påvirke vurderingen af patienten.

Forfatterne fra Ghent University, Belgien, har over for deltagerne i studiet fremvist fire videoer for hver af 62 patienter samt en kort skriftlig beskrivelse af medicinsk evidens for smerte og psykosociale faktorer. Deltagerne var almindelige borgere, der var rekrutteret via avisen, lige dele mænd og kvinder, gennemsnitsalder 33,7 år. Deltagerne skulle estimere patienternes smerte og angive deres egen sympati og tilskyndelse til at hjælpe. Derefter blev deltagerne præsenteret for patienternes egen beskrivelse af smerterne, og der blev re-estimeret, inklusive en angivelse af om patienten blev opfattet positivt eller negativt og sandsynligheden for simulering.

Deltagerne i studiet gav lavere vurdering af smerte, sympati og hjælp, når der ikke forelå medicinsk evidens for smerter. Derudover sås det, at når der forekom psykosociale influerende faktorer, tog deltagerne patientens selvrapporterede smerte mindre i betragtning. Kun når patienterne angav kraftige smerter, blev der taget både medicinsk evidens og psykosociale faktorer i betragtning.

Finn Rønholt, Herlev Hospital, kommenterer: »Fundene bekræfter, at subjektive såvel som objektive faktorer spiller ind, når der lægges en plan for smertebehandling. Det gælder ikke mindst i forhold til kroniske smertepatienter, hvor den oprindelige smerteudløsende faktor ikke længere kan identificeres«.

De Ruddere L, Goubert L, Stevens M et al. Discounting pain in the absence of medical evidence is explained by negative evaluation of the patient. Pain 2013:10.1016/j.pain.2012.12.018.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23391696

Fibrinolyse eller primær PCI ved STEMI?

> N Engl J Med

Præhospitalsfibrinolyse med rettidig koronar angiografi undersøges som alternativ til reperfusion ved tidlig STEMI (ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt), når primær perkutan koronar intervention (PCI) ikke kan ske inden for en time.

I alt 1.892 patienter med STEMI blev inden for tre timer efter symptomstart randomiseret til primær PCI eller fibrinolyse (tenecteplase, clopidogrel og enoxaparin). Koronarangiografi blev foretaget akut, hvis fibrinolyse svigtede, og ellers 6-24 timer efter randomisering. Efter inklusion af 21% af deltagerne blev tenecteplasedosis efter amendment halveret hos deltagerne > 75 år pga. flere intrakranielle blødninger.

Det primære endemål bestående af død, shock, hjertesvigt og reinfarkt forekom for 12,4% ved fibrinolyse mod 14,3% ved PCI (relativ risiko 0,86; p = 0,21). Akut angiografi var nødvendigt for 36,3% i fibrinolysegruppen. Der forekom flere med intrakraniel hæmoragi (1,0% vs. 0,2%; p = 0,04 og efter protokol-amendment 0,5% vs. 0,3%; p = 0,45).

Peter Clemmensen, Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »STREAM-undersøgelsen var den absolut sidste chance for at vise en nyttig effekt af fibrinolyse, oftest præhospitalt, hos patienter med STEMI og kort tid fra symptomdebut til behandling. Der var ingen forskel i det primære endepunkt, og akut koronararteriografi var alligevel nødvendigt pga. mistanke om manglende reperfusion i fibrinolysegruppen hos 36% og totalt set »sparede man« kun absolut 10% i antal PCI-procedurer, men så en fordobling i behovet for bypassoperation. Fibrinolyse er kun fordyrende for samfundet og forbundet med en øget risiko for intrakranial blødning for patienten. Dansk Cardiologisk Selskab har for nylig anbefalet en uændret organisation primær PCI centraliseret på fire højvolumencentre«.

Interessekonflikter: Peter Clemmensen har været involveret i forskningskontrakter, konsulent, foredrag eller fået forsknings- og undervisningsmidler fra Abbott, AstraZeneca, Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, Evolva, Fibrex, Merck, Myogen, Medtronic, Mitsubishi Pharma, The Medicines Company, Nycomed, Organon, Pfizer, Pharmacia, Sanofi, Searle, Servier.

Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;10.1056/NEJMoa1301092.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23473396

Manglende evidens for køling af børn efter hjertestop

> Cochrane Database Syst Rev

Hjertestop for pædiatriske patienter resulterer ofte i død eller overlevelse med svær hjerneskade. Terapeutisk hypotermi med køling til 32-34° kan nedsætte risikoen for skade, i perioden efter cirkulation er blevet reetableret. Dette er vist at have effekt for neonatale med hypoksisk iskæmisk encefalopati og for voksne med bevidnet ventrikelflimren.

»For børn kan der ikke ud fra den eksisterende litteratur gives nogen anbefalinger for klinisk praksis, og der er behov for randomiserede studier inden for dette område«, skriver Barnaby Scholefield et al fra Paediatric Intensive Care Unit, Birmingham Children’s Hospital, England, der angiver, at internationale resuscitation-guidelines anbefaler behandlende læger at overveje køling til småbørn og større børn.

Forfatterne havde planlagt at inkludere randomiserede eller kvasirandomiserede kontrollerede studier sammenlignende hypotermi med normotermi eller vanlig intensiv understøttende behandling for børn i alderen 24 timer til 18 år, der havde hjertestop.

Der forelå ingen studier, der mødte inklusionskriterierne, men der blev fundet fire igangværende randomiserede, kontrollerede studier, hvor resultaterne afventes. Der blev ekskluderet 18 ikkerandomiserede studier, hvoraf tre sammenlignede terapeutisk hypotermi med standardbehandling og ikke kunne påvise forskel i mortalitet eller andel af børn med et godt neurologisk udfald.

Kaare Lundstrøm, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Aktuelle review bekræfter den manglende evidens for køling af børn efter hjertestop. Indtil resultaterne af igangværende studier foreligger, er den bedste anbefaling at anvende køling af børn efter hjertestop efter samme retningslinjer, som gælder for voksne, samt at undgå hypertermi«.

Scholefield B, Duncan H, Davies P et al. Hypothermia for neuroprotection in children after cardiopulmonary arrest. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD009442.