Medicinske nyheder

Ligeværdig effekt i behandlingen af cystitis ved forskellige antibiotika> Cochrane Database Syst Rev

En lang række antibiotika er lige gode ved ukompliceret urinvejsinfektion hos kvinder. Der ikke er forskel i opnåelse af symptomatisk lindring, men en lidt bedre bakteriologisk helbredelse ved fluoroquinoloner end ved betalaktamer, hvilket dog ikke tolkes som klinisk relevant.

Enogtyve randomiserede, kontrollerede studier med i alt 6.016 patienter blev inkluderet i studiet, og behandlingslængde for de forskellige antibiotika varierede mellem tre og ti dage. De hyppigste patogener ved ukompliceret cystitis blev angivet at være Escherichia coli (80-90%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) og resten Proteus samt andre gramnegative stave.

Trimethoprim med sulfamethoxazol (TMP-SMX) var lige så effektivt som fluouroquinoloner til at opnå symptomatisk lindring på kort sigt (relativ risiko (RR): 1,00; lindring inden for to uger) og på lang sigt (RR:0,99; lindring inden for otte uger). Dette gjaldt også ved sammenligning af betalaktamantibiotika med TMP-SMX (RR for symptomlindring på kort sigt 0,95 og på lang sigt 1,06) og ved sammenligning af nitrofurantoin med TMP-SMX (RR hhv. 0,99 og 1,01).

Til opnåelse af bakteriologisk helbredelse på kort sigt var fluoroquinoloner mere effektive end betalaktamer (RR: 1,22; 95% konfidensinterval: 1,13-1,31). Bakteriologisk helbredelse defineres som en negativ urindyrkning ved første opfølgning inden for to uger efter behandlingsstart. Udslæt sås sjældnest hos patienter behandlet med fluoroquinoloner. Der var kun sparsom viden om opståen af resistente stammer i forhold til antibiotikastrategi.

Niels Høiby, Mikrobiologisk afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Cochrane-review'et har interesse for danske læger af to grunde. For det første er sulfamethizolbehandling, som kun har overlevet i Danmark, ikke med i analysen, hvilket er beklageligt. For det andet er pivmecillinam, som er det andet hyppigt anvendte middel i Danmark, inkluderet med tre studier og på baggrund af review'et er der, bortset fra ved resistens eller allergi, ingen grund til at foretrække fluoquinoloner, hvor resistensen nu er stigende også her i landet«.

Trestioreanu AZ, Green H, Paul M et al. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007182.

Celiprolol kan mindske risiko for kardissektion ved Ehlers-Danlos
> Lancet

Ehlers-Danlos syndrom er en sjælden sygdom med defekt i bindevævets kollagene fibriller i bl.a. hud, ledbånd og karvægge, hvor der kan ses arteriel dissektion og ruptur »Celiprolol kan mindske risikoen for større komplikationer til en tredjedel i forhold til ingen behandling«, skriver forfatterne fra Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris: »Resultaterne skal ses i lyset af, at der ikke tidligere har været valideret en præventiv behandling«.

Celiprolol er en [beta]1-adrenoceptor-antagonist med [beta]2-adrenoceptor-agonist-virkning. Effekten blev vurderet i et multicenter, randomiseret, åbent studie med blindet vurdering. Treoghalvtreds patienter med vaskulær Ehlers-Danlos syndrom blev randomiseret til celiprolol eller ingen behandling. Treogtredive af patienterne havde kollagen 3A1-mutation. Celiprolol blev optitreret hver sjette måned med 100 mg til en maksimumdosis på 400 mg to gange dagligt. Gennemsnitlig opfølgningsperiode var 47 måneder, idet studiet blev stoppet tidligt på grund af fordelene ved behandling.

Der var 20% i celiprololgruppen (5/25) og 50% i kontrolgruppen (14/28) der fik arteriel ruptur eller dissektion, hvilket gav en hazard ratio på 0,36 (95% konfidensinterval: 0,15-0,88). Der sås stort set samme effekt for patienter med og uden mutationen påvist. Af bivirkninger sås træthed hos tre patienter.

Henning Bundgaard, Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet dokumenterer for første gang en medicinsk behandlingseffekt ved denne sjældne arvelige tilstand, og overordnet set illustrerer studiet samtidig værdien af familieopsporing og gentestning ved arvelige kardiovaskulære sygdomme, som vi i Danmark allerede har etableret på flere større kardiologiske afdelinger i henhold til anbefalingerne i Dansk Cardiologisk Selskabs rapport fra 2006 ,Arvelige hjertesygdomme` og for en række særlige sygdomme iht. retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen fra 2001 på Klinik for Sjældne Handicap, Rigshospitalet og Center for Sjældne Sygdomme, Århus Universitetshospital, Skejby. Det er samtidig glædeligt - og stærkt efterspurgt - at forskning mhp. udvikling af evidensbaseret medicin i stigende omfang også omfatter sjældne sygdomme«.

Ong K-T, Perdu J, De Backer J et al. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial. Lancet 2010;376:1476-84.

Fortsat høj mortalitet for danske børn med hjertemisdannelser
> Am J Cardiol

Der er en høj mortalitet for danske patienter med medfødte hjertesygdomme. Mortaliteten er højest i tidlig barnealder, men også efter tiårsalderen, hvorfor langtidsopfølgning er nødvendig. Dette vises i et populationsbaseret opfølgningsstudie publiceret i novembernummeret af American Journal of Cardiology, hvor data er uddraget fra nationale danske registre.

Alle børn under et år, der var blevet diagnosticeret med en medfødt hjertesygdom i perioden 1977-2006 (n = 6.646) blev inkluderet. Dette svarer til en prævalens ved fødslen på 3,7 per 1.000 levendefødte. Ca. 20% af børnene havde også andre misdannelser end de kardielle, og 11% var født prætermt.

Overordnede kumulative mortalitetsestimater ved et år var 20%, ved ti år 25% og ved 25 år 28%. For almenbefolkningen i Danmark var det tilsvarende hhv. 0,6%, 0,8% og 1,3%. Mortaliteten varierede betydeligt, afhængigt af hvilken misdannelse det drejede sig om, hvor en af de relativt bedste grupper var patienter med atrieseptumdefekter (n = 361), der havde en mortalitet på 9%, mens der ved andre misdannelser var en mortalitet op mod 55%.

Mortaliteten var faldende gennem studieperioden for alle misdannelser fra en etårsmortalitet på 28% for patienter født 1977-86 sammenlignet med 13% for 1997-2005. En del af forklaringen på dette angives at være en højere detektionsrate af lette misdannelser.

Carin van Doorn, Hjerte-lunge-kar-kirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Studiet af Olsen et al dokumenterer, at der er sket en substantiel forbedring, på trods af at den estimerede kumulative mortalitet er på 25% og 28% ved henholdsvis ti og 25 års opfølgning. Men mortaliteten stadig væsentligt over mortaliteten i den almene danske befolkning. Observationer ved forfatterne antyder dog, at langtidsmortaliteten for mere nyligt behandlede patienter fortsat er faldende. Det er blevet klart, at en del patienter med kongenit hjertesygdom på trods af intervention med total repair fortsat har en suboptimal anatomi eller fysiologi, hvorfor livslang opfølgning ved specialister inden for kongenit hjertesygdom er obligatorisk«.

Olsen M, Christensen TD, Pedersen L et al. Late mortality among Danish patients with congenital heart defect. Am J Cardiol 2010;106:1322-6.

Tele-health care gavner kun sparsomt ved astma
> Cochrane Database Syst Rev

Tele-health care er et muligt behandlingssupplement, der gøres elektronisk over afstand og ved, at den sundhedsfaglige person anvender sin professionelle dømmekraft baseret på de oplysninger, patienten giver.

For patienter med astma viser et Cochrane-studie, at det er usandsynligt, at denne interventionsform giver en klinisk relevant forbedring i sundhed for patienter med mild astma, men at det kan have plads i behandlingen af højrisikopatienter.

Der blev i analysen inkluderet 21 randomiserede, kontrollerede studier med enten telefonkontakt (n = 9), videokonference til kontrol af inhalationsteknik (n = 2), internet (n = 2), andre netbaserede kommunikationsværktøjer (n = 6), sms (n = 1) eller en kombination af sms og internet (n = 1).

En metaanalyse af resultaterne af studierne viste, at disse studier ikke gav klinisk relevante forbedringer i den astmarelaterede livskvalitet. En klinisk relevant forskel blev defineret som 0,5 på AQLQ-spørgeskemaet (Juniper's Asthma Quality of Life Questionnaire), og studierne havde en gennemsnitlig forskel på 0,08.

Der sås en ikkesignifikant forøgelse i henvendelser til akutmodtagelser for patienter, der fik tele-healthcare (oddsratio (OR): 1,16; 95% konfidensinterval (KI): 0,52-2,58). Men til gengæld var der en signifikant reduktion i antallet af indlæggelser (OR: 0,21; 95% KI: 0,07-0,61). Der var her en mest udtalt effekt for patienter med sværere astma, der hovedsageligt blev behandlet i sekundære centre.

Forskerne fremhæver, at der er behov for mere forskning af cost-benefit, idet tele-healthcare ofte anvendes ved pres på sundhedsudgifter.

Hans Christian Siersted, Lungemedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Det er spændende, og ikke helt uventet, at den mest udtalte effekt af tele-healthcare fandtes hos hospitalsambulante patienter med svær astma. Blandt disse bliver opgaven nu at finde den mest effektive interventionsform under danske forhold«.

Interessekonflikter: HCS har modtaget offentlig økonomisk støtte til telemedicinsk forskning (Sund Vækst).

McLean S, Chandler D, Nurmatov U et al. Telehealthcare for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007717.