Medicinske nyheder

Metoder til at undgå intraoperativ awareness undersøges

> N Engl J Med

Uønsket opvågnen/awareness under et operativt indgreb sker, når generel anæstesi ikke opnås eller bibeholdes, og forekommer hos op mod 1% af de patienter, der er i høj risiko. Det undersøges om elektroencefalogram (EEG)-deriveret bispektralt index (Bis) er bedre end standardmonitorering ved koncentrationen af end-tidal anæstætikum-agens (ETAC) til at forhindre denne komplikation.

»I vores studie med i alt 6.041 patienter, der var i høj risiko for at få intraoperativ awareness kunne der ikke påvises forskel i, hvor mange der oplevede dette ved standardmonitorering i forhold til gruppen, der blev EEG-monitoreret", skriver Michael S. Avidan et al fra Washington University School of Medicine, St. Louis, USA, og fortsætter: »Vi finder dog en lavere incidens end forventet, og det er derfor muligt, at begge metoder er effektive til at forhindre intraoperativ awareness«. I det prospektive, randomiserede, evaluatorblindede studie blev patienter undersøgt med enten standard-Bis- eller ETAC-vejledt anæstesi. Ved begge metoder var der en hørbar alarm, når deltagernes hhv. Bis/ETAC-værdier var uden for et prædefineret måleområde. Deltagerne udfyldte et spørgeskema tre og 30 dage efter bedøvelsen.

Definitiv intraoperativ awareness oplevedes af syv ud af 2.861 (0,24%) i Bis-gruppen og af to ud af 2.852 (0,07%) i ETAC-gruppen (p = 0,98). Det blev ikke påvist, at Bis-protokollen var bedre end ETAC-monitorering. Der sås heller ingen signifikant forskel, når der blev set på mulige tilfælde af intraoperativ awareness.

Palle Toft, Anæstesi- og intensiv Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen viser, at monitorering med ETAC ved inhalationsanæstesi er mindst lige så effektiv som Bis-monitorering, når det drejer sig om at reducere antallet af patienter med intraoperativ awareness. Imidlertid bedøves mange patienter med intravenøse anæstetika, og her kan Bis-monitorering fortsat medvirke til at mindske hyppigheden af awareness«.

Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med 2011;365:591-600.

Lattergas giver god smertelindring ved koloskopi

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Lattergas (N2O) til koloskopi har en effektiv analgetisk effekt, få bivirkninger og en kort halveringstid, konkluderer forfatterne bag et nyligt Cochrane review.

I studiet blev der inkluderet syv randomiserede undersøgelser, hvori man sammenlignede brugen af N2O/O2-blandinger hos i alt 547 patienter, der fik foretaget koloskopi.

Studierne var meget heterogent opbygget; der var 257 patienter, der fik N2O, 225 fik også en form for sedation (midazolam eller propofol) med eller uden analgetika (fentanyl eller pethidin), og 65 fik placebo.

I fire studer var resultatet, at N2O var lige så godt til at kontrollere smerter og ubehag med som konventionelle metoder, mens et studie viste, at sedation var bedre, og et studie viste, at N2O var bedre. I seks studier var deltagerne, der fik lattergas, hurtigere om at komme sig og havde kortere hospitalsophold, mens et studie viste, at der ikke var forskel imellem grupperne.

Varigheden af koloskopi var ikke afhængig af analgetikum. Med hensyn til patienternes oplevelse af indgrebet var der et studie, der viste mindre tilfredshed ved N2O end ved sedation, to andre studier viste det modsatte, mens et studie ikke viste nogen forskel.

Peter Vilmann, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Sufficient sedation i forbindelse med endoskopiske procedurer bør være et naturligt tilbud til alle patienter, som måtte ønske dette. Der er heldigvis kommet tiltagende opmærksomhed på sedation, og der er i dag evidens for, at især propofol er velegnet. Ovenstående Cochraneanalyse om N2O til koloskopi er fortaget på en meget lille patientpopulation, og studierne er meget heterogene, hvorfor man ikke kan konkludere, om N2O er bedre og mere sikkert end andre sedationsregimer. Forfatterne konkluderer da også, at der er behov for flere studier«.

Interessekonflikter: Peter Vilmann har deltaget i en arbejdsgruppe vedrørende retningslinjer og vejledning for propofolsedation til gastrointestinale endoskopiske procedurer foretaget af ikkeanæstesiologisk uddannet personale under SfR i Region Hovedstaden.

Abourmarzouk OM, Agarwal T, Chek SAHSN et al. Nitrous oxide for colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev 2011;(8):CD008506.

Højere detektionsrate ved neonatal sepsis med PCR-baseret metode

> BMC PEDIATRICS

Neonatal sepsis er vanskeligt at diagnosticere, og der kan ofte ikke identificeres patogener ved bloddyrkning. Ved en sensitiv polymerasekædereaktion (PCR)-metode baseret på ribosomalt RNA kan patogener identificeres også hos patienter, hvor bloddyrkning er negativ.

Forfatterne fra Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan, anfører endvidere, at PCR-metoden kan gennemføres på ca. 6 timer.

I 65 arterielle blodprøver fra 36 patienter med 39 tilfælde af formodet neonatal sepsis blev bakteriel ribosomal RNA-targeted reverse transcription-quantitative PCR (BrRNA-RT-qPC) sammenlignet med almindelig bloddyrkning. Der blev fra blodprøverne delt prøvemateriale til PCR-metoden og til både en aerob og en anaerob dyrkningskolbe. Til PCR-analysen blev der anvendt 12 primersæt til 12 hyppige bakterier/grupper.

Der var signifikant flere positive svar ved BrRNA-RT-qPCR (15/39; 38,5%) i forhold til ved bloddyrkning (6/39; 15,4%; p = 0,0039). Alle patogener identificeret ved bloddyrkning blev også identificeret ved BrRNA-RT-qPCR.

Christian Østergaard Andersen, Klinisk Mikro-biologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Detektion af bakterielt DNA (f.eks. PCR) i patientprøver kan være et udmærket supplement til traditionel dyrkning og har især vist sig nyttig til identifikation af bakterier, der er vanskelige at dyrke, eller som er dræbte pga. en igangværende antibiotisk behandling.

På nuværende tidspunkt kan en rutinemæssig anvendelse af PCR ved sepsis endnu ikke erstatte den traditionelle bloddyrkning, da analysen ud over at være relativt udgiftstung også har sin begrænsning ved ikke at teste for resistensforhold og kun kan detektere et fåtal af bakterier«.

Fujimori M, Hisata K, Nagata S et al. Efficacy of bacterial ribosomal RNA-targeted reverse transcription-quantitative PCR for detecting neonatal sepsis: a case control study. BMC Pediatrics 2010;10:53.

Urinsyregigt kan behandles med pegloticase

JAMA

Patienter, der har med kronisk invaliderende arthritis urica, som er refraktær over for konventionel behandling, søges i et studie fra JAMA behandlet med pegloticase, en rekombinant uricase. Forfatterne fra Duke University Medical Center, USA, finder, at pegloticasebehandling til denne patientgruppe over et halvt år resulterede i lavere serumuratniveau, end placebo gjorde.

I to replikater af randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede studier blev der inkluderet deltagere (n = 225), der havde svær arthritis urica og var intolerante eller behandlingsrefraktære over for allopurinol og havde en serumuratværdi på 8,0 mg/dl. Interventionen bestod i tolv intravenøse infusioner af pegloticase 8 mg enten to gange ugentligt eller alternerende pegloticase og placebo (månedligt) eller placebo .

Det primære endemål var reduktion af hyperurikæmi til under 6,0 mg/dl efter tre og seks måneder. Dette blev opnået for 36 ud af 85 patienter i gruppen behandlet to gange ugentligt, for 29 ud af 84 af patienterne behandlet månedligt og for ikke for nogen af de 43 patienter i placebogruppen (p < 0,001 for både månedlig og to gange ugentlig behandling). Der skete syv dødsfald i studieperioden 2006-2008, hvoraf fire var i gruppen der fik pegloticase og tre i placebogruppen.

Der var 40% i gruppen, der fik pegloticase to gange ugentligt, og 21% i gruppen, der fik det månedligt, der opnåede svind af en eller flere tofi ved studiets afslutning mod 7% i placebogruppen (hhv. p = 0,002 og 0,20). Bivirkninger sås for over 90% af deltagerne i behandlingsgrupperne. Hyppigst var arthritis urica-udbrud, efterfulgt af infusionsrelaterede bivirkninger.

Ulrik Tarp, Reumatologisk Afdeling, Aarhus Uni-versitetshospital, kommenterer: »Pegloticase kan anvendes ved behandling af kronisk toføs arthritis urica, men vil kun yderst sjældent finde anvendelse, idet de tilgængelige medikamentelle og ikkemedikamentelle behandlingsmuligheder oftest er tilstrækkelige. Pegloticase har en moderat uratsænkende effekt, men har en høj forekomst af bivirkninger, herunder en betydelig immunogenicitet«.

Sundy JS, Baraf HSB, Yood RA et al. Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic gout in patients refractory to conventional treatment. JAMA 2011;306:711-20.