Medicinsk Nyhed
Medicinske nyheder
22. feb. 2013
7 min.
Redigeret af Christina E. Høi-Hansen, chh@dadlnet.dk
Hvilken er den optimale loadingdosis for warfarin?
> Cochrane Database Syst Rev
Dette spørgsmål er ikke let at besvare, idet der er et varierende respons hos den enkelte og et smalt terapeutisk vindue. I studiet her sammenlignes loadingdoser i forskellige situationer.
»Vi finder, at der fortsat er betydelig tvivl om brug af 5 eller 10 mg warfarin er bedst ved påbegyndelse af antikoagulansbehandling«, skriver forfatterne fra Department of Primary Care University of Oxford, England. »For ældre er der nogen evidens for, at en lavere loadingdosis eller en aldersjusteret dosis fører til færre høje INR«. Der kunne til Cochraneanalysen identificeres 12 randomiserede studier med varierende biasrisiko.
I fire studier (n = 355 deltagere) blev 5 vs. 10 mg warfarin undersøgt, og der kunne ikke vises nogen forskel i, om INR-niveau var nået på dag fem (relativ risiko (RR): 1,17; 95% konfidensinterval (KI): 0,77-1,77; p = 0,46). I to af studierne brugte man to konsekutive INR i niveau som mål, og her var der heller ikke forskel (RR: 0,86; p = 0,37). I to andre studier anvendtes en enkelt INR i niveau på dag fem som mål, og her var 10 mg warfarin som loadingdosis bedst (RR: 1,49; 95% KI: 1,01-2,21; p = 0,05).
I to studier sammenlignede man 5 mg med 2,5 mg og en beregnet loadingdosis. Ved 2,5 mg tog det længere tid at komme i niveau (2,7 vs. 2,0 dage; p < 0,0001), og ved en beregnet dosis tog det kortere tid (4,2 vs. 5 dage; p = 0,007).
For ældre patienter kunne det ud fra to studier vises, at der var flere, der med en aldersjusteret dosis opnåede en stabil INR i forhold til 10 mg loadingdosis.
Maja Jørgensen, Trombose og Hæmostase, Rigshospitalet, kommenterer: »Ved påbegyndelse af AK-behandling med warfarin er målet ikke en INR-værdi mellem 2 og 3 i løbet af få dage, men derimod hurtigst muligt at opnå steady state i det tilstræbte INR-interval, hvilket kan opnås efter 8-10 dage ved samme daglige dosis. Anbefalingen i Danmark bør derfor fortsat være at starte med den formodede vedligeholdelsesdosis af warfarin, almindeligvis 5 mg dagligt, dog lavere hos ældre og ved påvirket leverfunktion. Herved undgås desuden initial ugunstig balance mellem de K-vitaminafhængige pro- og antitrombotiske koagulationsenzymer«.
Mahtani KR, Heneghan CJ, Nunan D et al. Optimal loading dose of warfarin for the initiation of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2012:12:CD008685.
Ramipril øger gangdistance ved claudicatio
> JAMA
Ramipril givet over 24 uger medfører, at den smertefri gangdistance øges med over et minut og den maksimale gangdistance øges med over fire minutter for patienter med claudicatio intermittens. Forfatterne angiver, at deres studie er det første større studie, der viser effekt af ramipril på claudicatio intermittens.
Studiet udgår fra Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Australien, og er et randomiseret, dobbeltblindet studie med 212 patienter, som havde perifer arteriel sygdom og blev randomiseret til ramipril 10 mg dagligt eller placebo i 24 uger. Deltagere skulle have et ankel-brakial-index på under 0,90 i mindst et ben, claudicatio gennem et halvt år og stabil medicinering. Deltagerne blev undersøgt ved en trædemølle og Walking Impairment Questionnaire (skala 0-100) og Short-Form 36 Health Survey.
Opgjort efter seks måneder var ramipril associeret med en forøgelse på 75 sek. i smertefri gangdistance (95% konfidens-interval (KI): 60-89 sek.; p < 0,001) og en forøgelse på 255 sek. i maksimumgangdistance (95% KI: 215-295; p < 0,001). Den maksimale gangdistance øgedes mest for patienter med femoropopliteal sygdom i forhold til dem med aortoiliakal sygdom (hhv. 286 sek. og 127 sek.).
I spørgeskemaet om gangbesvær kunne det påvises, at ramipril forbedrede distancescoren med 13,8, forbedrede hastighedsscoren med 13,3 og trappegangsscoren med 25,2 (< 0,001 for alle). I spørgeskemaet, der undersøgte livskvalitet, forbedredes scoren for fysisk velvære med 8,2 (p = 0,02) ved ramipril i forhold til placebo, men der var ikke påvirkning af psykisk velvære.
Jes S. Lindholt, Hjerte-, Lunge-, og Karkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Et interessant og relevant, industriuafhængigt studie med passende styrke. Den kliniske betydning er dog lidt svær at tolke, da kun 20% kunne inkluderes i studiet, og vunden smertefri gangdistance blot var 67 m. Derimod er øgningen på mere end 200 m i maksimal gangdistance og 25% i den fysiske komponent af livskvaliteten interessant«.
Ahimastos AA, Walker PJ, Askew C et al. Effect of ramipril on walking times and quality of life among patients with peripheral artery disease and intermittent claudication. JAMA 2013;309:453-60.
Moderat alkoholforbrug associeret med lavere risiko for type 2-diabetes for mænd
> Diabetic Med
Et moderat alkoholindtag er associeret med en nedsat risiko for både type 2-diabetes og autoimmun diabetes, viser et befolkningsstudie baseret på data fra Nord-Trøndelag Health Survey (HUNT). Den beskyttende effekt findes begrænset til mænd, og et højt alkoholforbrug øger ikke risikoen for diabetes.
I studiet blev alle beboere = 20 år i Nord-Trøndelag len inviteret til tre undersøgelser i hhv. 1984-1986, 1995-1997 og 2006-2008. Der indgik spørgeskema, blodprøve samt klinisk og antropometrisk undersøgelse. Deltagelsesprocenter var hhv. 90,3, 71,3 og 54, svarende til hhv. 76.885, 66.140 og 50.839 deltagere. Deltagere, der oplyste at have diabetes, fik foretaget måling af fasteblodsukker, C-peptid og autoantistoffer mod glutamic acid decarboxylase (anti-GAD). Ved selvrapporteret diabetes, alder = 35 år og negativ anti-GAD kategoriseredes som type 2-diabetes (n = 1.841) og ved positiv anti-GAD som autoimmun diabetes (n = 140).
Et moderat alkoholindtag på ca. én genstand dagligt var associeret med nedsat risiko for type 2-diabetes for mænd (hazard ratio (HR) 10-15 g alkohol/dag: 0,48; 95% konfidens-interval (KI): 0,28-0,77), men ikke for kvinder (HR =10 g alkohol/dag: 0,81; 95% KI: 0,33-1,96).
Der var ikke forøget risiko for deltagere, der rapporterede om stor alkoholindtagelse eller for »problemdrikkere«. Der var nedsat risiko for autoimmun diabetes ved et indtag på 2-7 g alkohol/dag (HR: 0,36; 95% KI: 0,13-0,97).
Kjeld Hermansen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Den norske undersøgelse bekræfter, hvad man har fundet i tidligere observationsstudier (Pietraszek A et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010;5:366-75), nemlig at en moderat alkoholindtagelse er associeret med en 30-40% nedsat risiko for at udvikle type 2-diabetes. Det er nyt, at der sås den samme association hos personer med autoimmun diabetes herunder latent autoimmun diabetes hos voksne (LADA) (= 35 år, anti-GAD-positive, ingen insulinbehandling det første år med diabetes). Der er dog ikke påvist nogen kausal sammenhæng«.
Rasouli B, Ahlbom A, Andersson T et al. Alcohol consumption is associated with reduced risk of Type 2 diabetes and autoimmune diabetes in adults: results from the Nord-Trøndelag health study. Diabet Med 2013;30:56-64.
Kriminalitet mindskes ved behandling af ADHD
> N Engl J Med
Der ses en tredjedel færre kriminelle domme for personer med ADHD (attention deficit and hyperactivity disorder), når de er i medicinsk behandling i forhold til perioder uden behandling.
Paul Lichtenstein et al fra Karolinska Instituttet, Stockholm, angiver: »Fundet er relevant, da ADHD-sygdommen ofte persisterer til voksenlivet, men medicinering hyppigt ikke opretholdes«.
Ved brug af nationale registre blev der indsamlet data for 25.656 patienter født før 1990 (16.087 mænd og 9.569 kvinder) med ADHD-diagnose og deres udskrevne medicin og kriminelle domme i perioden 2006-2009. Andelen af ADHD-patienter, der fik medicin var 53,6% for mænd og 62,7% for kvinder, og hhv. 36,6% og 15,4% var dømt for kriminalitet. Af mændene var 34,4% dømt for mindre alvorlig kriminalitet, 14,7% for voldelig eller seksuel kriminalitet og 20,5% for kriminalitet relateret til euforiserende stoffer. Blandt en matchet kohorte fra almenbefolkningen var 8,9% dømt for kriminel adfærd.
I perioder, hvor patienterne fik ADHD-medicin, var der en signifikant nedsat hyppighed af kriminel adfærd for mænd i forhold til ikkemedicinerede perioder (justeret hazard ratio (HR): 0,68; 95% konfidens-
interval (KI): 0,63-0,73). For kvinder var der en 41% risiko-reduktion (HR: 0,59; 95% KI: 0,50-0,70).
I en sensitivitetsanalyse blev der påvist en risikoreduktion, der forblev på 17-46% for mænd, når der blev undersøgt forskellige typer medicin (stimulerende vs. ikkestimulerende) og forskellige typer kriminalitet.
Søren Dalsgaard, ADHD-centeret, Børne- og Ungdomspsykiatri, Odense, kommenterer: »Patienter med ADHD er i øget risiko for at begå kriminalitet, og med ovenstående resultater er der nu yderligere dokumentation for de positive langtidseffekter af medicinsk behandling. Der er fortsat et stort behov for undersøgelser af langtidseffekterne af ADHD-medicin«.
Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J et al. Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality. N Engl 2012;367:2006-14.