Medicinske nyheder

Skinnebehandling ved medfødt hofteskred er ikke altid nødvendigt > PEDIATRICS

Hos 1-2% af alle nyfødte er der mistanke om medfødt hofteskred. Børn med mildt dysplastiske og muligt ustabile hofter, behandles ofte med abduktionsbehandling. Kari Røine Brurås og medforfattere fra Haukeland Universitetshospital, Bergen, Norge, har undersøgt, om dette er nødvendigt.

»Vi finder ingen radiografisk forskel i forløbet for seksårige børn, der ved fødslen blev allokeret til enten fiksationsbehandling eller aktiv ultralydovervågen. I begge grupper var der forsinket acetabularossifikation eller persisterende dysplasi hos en tredjedel af børnene ved etårsalderen, men dette var svundet hos alle på nær en, da de blev undersøgt seks år gamle«, fremfører de i studiet, der er publiceret i tidsskriftet Pediatrics.

Det oprindelige studie er et randomiseret, kontrolleret studie fra 1997-2003 med 128 nyfødte, hos hvem der baseret på ultralydundersøgelse var fundet mildt dysplastiske og muligt ustabile hofter. De blev randomiseret til enten umiddelbar hoftespicaabduktionsbehandling med fiksering, indtil de var tre en halv måned eller aktiv ultralydovervågen fra fødslen. Næsten halvdelen af børnene i kontrolgruppen blev behandlet på et tidspunkt i deres første leveår. Deltagerne blev tilbudt kontrol ved røntgenundersøgelse af hofter ved seksårsalderen, og 65% (n = 83) tog imod dette, af disse var 42 i interventionsgruppen. Røntgenlægen var blindet for intervention og tidligere fund.

Der var forskel i det gennemsnitlige acetabulare indeks mellem grupperne, idet det var 14,7° i interventionsgruppen og 13,9° i kontrolgruppen (gennemsnitlig forskel: -0,8°; 95% konfidensinterval: 2,9-1,3). Værdierne lå inden for normalområdet for alderen for alle deltagerne, undtagen for en pige i gruppen, der havde haft hoftespica. Der var ikke tegn på avaskulær nekrose hos nogen af deltagerne.

Klaus Hindsø, Børneortopædisk Sektion, Ortopædkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Undersøgelsen giver en indsigt i tilstandens naturforløb og en mulighed for at begrænse overbehandling«.

Brurås KR, Aukland SM, Markestad T et al. Newborns with sonographically dysplastic and potentially unstable hips: 6-year follow-up of an RCT. Pediatrics 2011:10.1542/peds.2010-2572.

Yngre patienter med cerebralt infarkt har lavere mortalitet end tidligere antaget
> J NEUROL

I et studie med patienter, der var under 60 år og havde iskæmisk cerebralt infarkt, fandt forfatterne en lavere mortalitet end tidligere publiceret, både i den akutte fase og på langt sigt. For patienter mellem 50 og 60 år kunne der identificeres risikofaktorer for øget mortalitet, mens det for patientgruppen under 50 år ikke var muligt at afdække prædiktorer for overlevelse.

I studiet, der er publiceret early online i Journal of Neurology, blev alle patienter, der var indlagt med iskæmisk cerebralt infarkt eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI) i Wien i perioden 1998-2001, inkluderet prospektivt, og der blev registeret risikofaktorer og kliniske oplysninger. Patienter, der døde inden for de første 30 dage, blev ekskluderet (n = 6; 0,9%), og der var derefter 661 patienter, der blev fulgt i gennemsnitligt 8,8 år. 65% var mænd og gennemsnitsalderen var 50,2 år.

Den kumulative overordnede mortalitet var 2,4% efter et år og 7,8% efter fem år. Ved opfølgningsperiodens ophør var 12% døde. For gruppen under 50 år var denne andel 6,4%. Dødsårsagerne var hyppigst hjerte-kar-sygdom (28%), cancer (22%) og nyt cerebralt infarkt (16%).

Faktorer, der var signifikant associeret med øget risiko for død, var diabetes mellitus (hazard ratio (HR): 1,87), højt alkoholindtag (HR: 1,54), hjertesvigt (HR: 2,37) og høj alder (HR: 1,05). Når analysen blev begrænset til patienter under 50 år var ingen af disse faktorer fortsat associeret med mortalitet.

Bo Traberg Kristensen, Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg, kommenterer: »Der er her en overraskende stor forskel i mortalitet hos yngre (< 50 år) med apopleksi i sammenligning med nyere lignende undersøgelser fra flere nordiske lande, der bliver refereret til i artiklen, og hvor man fandt en fire gange højere femårsmortalitet. Forklaringen herpå blæser indtil videre i vinden. Man påpeger selv den usikkerhed i analysen, der er forbundet med relativt få patienter og få dødsfald. Man bør ligeledes være opmærksom på, at transitorisk cerebral iskæmi, der har en betydelig lavere mortalitet end cerebral infarkt, udgjorde ca. 20% af tilfældene«.

Greisenegger S, Zehetmayer S, Ferrari J et al. Clinical predictors of death in young and middle-aged patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: long-term results of the Vienna Stroke Registry. J Neurol 2011:10.1007/s00415-010-5893-9.

Klare mål og gruppeundervisning forbedrer diabetesbehandling hos egen læge
> ARCH INTERN MED

Patienter, der har diabetes mellitus (DM) og følges hos egen læge i grupper, hvor de får en struktureret tilgang med opsætning af mål for selvadministration, opnår en forbedring af glykeret hæmoglobin (HbA1C). Effekten ses lige efter en tremånedersintervention og forbliver signifikant efter et år.

Dette viser Aanand D. Naik og medforfattere fra Houston Health Services Research and Development Center of Excellence i et studie publiceret i Archives of Internal Medicine.

Forfatterne rekrutterede fra et lægecenter 87 patienter med DM type 2 til et åbent, randomiseret komparativt effektivitetsstudie. Patienternes HbA1C-niveau skulle have ligget over 7,5% gennem det seneste halve år. Deltagerne fik en tremånedersintervention bestående enten af empowering patients in care (EPIC): en lægeledet, patientcentreret gruppe med fire sessioner om plan for kost, motion, hjemmemonitorering og medicin, og efterfølgende kommunikation om fremskridtene ved aktionsplaner. Sammenligningsgruppen fik gruppeundervisning med en underviser og en diætist efterfulgt af et yderligere besøg hos egen læge.

Interventionsgruppen EPIC havde et signifikant forbedret HbA1C-niveau umiddelbart efter tremånedersinterventionen (8,86-8,04% vs. 8,74-8,70%; gennemsnitlig forskel 0,67%; p = 0,03). Disse forskelle persisterede ved opfølgning et år efter (0,59%; p = 0,05).

Anders P. Munck, almen praksis, kommenterer: »Resultaterne er interessante og bekræfter, at jo mere multifacetteret en intervention er, jo større er chancen for effekt. Erfaringerne vil kunne bruges i fremtidens organisering af behandlingen af DM-patienter i almen praksis - specielt nu da man i praksis efter indførelsen af datafangst let kan identificere DM-patienterne med højt HBA1C-niveau«.

Naik AD, Palmer N, Petersen NJ et al. Comparative effectiveness of goal setting in diabets mellitus group clinics. Arch Intern Med 2011;171:453-9.

Behandling af agitation hos ældre er dårligt belyst
> COCHRANE DATABASE SYST REV

Agitation og psykose er hyppigt blandt ældre demente personer, men der er relativt få studier, hvor man har undersøgt behandlingen med antidepressiva. Ud fra de foreliggende resultater tyder studier på, at selektiv serotonin-genoptagelses-hæmmer (SSRI)-præparaterne sertralin og citalopram giver mindre agitation, og at både SSRI-præparater og trazodon er r elativt veltålte«, skriver forfatterne bag det nyligt publicerede Cochranereview.

Sikkerheden og effektiviteten af antidepressiva til at behandle psykose og agitation hos ældre med Alzheimers sygdom, vaskulær eller blandet demens er undersøgt af en gruppe forfattere fra Queen's University, Kingston, Canada. De kunne inkludere ni randomiserede, kontrollerede studier med i alt 692 personer. Placebo blev sammenlignet med SSRI i fire studier, i tre blev SSRI sammenlignet med typiske antipsykotika, og i et blev SSRI sammenlignet med atypiske antipsykotika. I en del små studier var der usikkerhed om metodologi.

Der var ved SSRI en signifikant forskel i målt agitation (gennemsnitlig forskel på en Cohen-Mansfield Agitation Inventory-score var -0,89), men der var ingen forskel i adfærdsmæssige symptomer. Citalopram gav en ikkesignifikant forskel i forhold til placebo i neuropsykiatriske symptomer (-7,70; 95% konfidensinterval (KI): -16,57 til 1,17).

I de studier, hvor man sammenlignede SSRI med typiske antipsykotika, var der ikke forskel på, hvor mange patienter der udgik af studierne pga. bivirkninger. I et studie af trazodon sammenlignet med placebo var der ikke forskel i agitationsscore, heller ikke ved sammenligning af trazodon med haloperidol.

Annette Lolk, Psykiatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »SSRI har været anvendt i klinikken i mange år til behandling af agitation hos demente patienter. Cochranereviewet viser, at der er en vis effekt på agitation, men ingen effekt på de psykotiske symptomer. Trazodon er ikke registreret i Danmark. Vi mangler fortsat resultaterne af fase 2 af CATIE-AD, hvor citalopram sammenlignes med forskellige antipsykotika i en stor amerikansk multicenterundersøgelse«.

INTERESSEKONFLIKTER: Annette Lolk har undervist for Novartis, Lundbeck og Norpharma.

Seitz DP, Adunuri N, Gill SS et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD008191.