Medicinske nyheder

Hvilken klinisk undersøgelse, der indikerer fraktur ved lænderygsmerter

> Cochrane Database Syst Rev

Lænderygsmerter ses jo hyppigt i almen praksis. At identificere patienter med underliggende alvorlig patologi såsom vertebrafrakturer, malignitet, infektion eller inflammation er udfordringen. Her gennemgås, om kliniske »røde flag« har diagnostisk præcision i forhold til vertebrafraktur.

»Den tilgængelige litteratur støtter ikke brugen af ,røde flag‘ som screening for vertebrafrakturer ved lænderygsmerter, men ved kombination af flere test øges præcisionen«, skriver Williams et al fra University of Sydney, Australien.

Studier blev inkluderet, hvis de sammenlignede et af alle aspekter af anamnese eller klinisk objektiv undersøgelse med en reference i form af billeddiagnostik. Der var otte studier fra primærsektor, et fra sekundærsektor og tre fra akutmodtagelse. Risiko for bias var overordnet moderat med risiko for selektions- og verifikationsbias. Prævalensen af vertebrafrakturer var 6,5-11,0% i akutmodtagelse og 0,7-4,5% i primærsektor.

Der var 29 grupper af test, der blev undersøgt, men kun to forekom i mere end to studier. I deskriptive analyser sås det, at tre ,røde flag’ i primærsektor kunne være potentielt brugbare med meningsfulde positive fund, men de havde hovedsageligt upræcise estimater. Disse omfattede, om der havde været et signifikant traume, stigende alder og brug af kortikosteroid (likelihood-ratio (LR): hhv. 3,4-12,9; 3,7-9,4 og 4,0-48,5).

I tertiærsektor var der et ,rødt flag’, der virkede informativt, og det var, om der var kontusion/abrasion (LR = 31,1; 95% konfidens-interval: 18,3-53,0). Ved kombination af test sås højere LR og præcision.

Tom Bendix, Videncenter for Rygsygdomme, Glostrup Hospital, kommenterer: »Den aktuelle Cochranerapport viser formentligt især, at når man ikke undersøger tingene ordentligt, så får man det indtryk, at der ikke er nogen nyttige red flags, der kunne give mistanke om columnafrakturer. F.eks. synes bankeømhed ikke at være relevant undersøgt, hvorfor det nu måske konkluderes, at det ikke er en nyttig test. Gid nogen ville undersøge disse – og mange andre ting – noget bedre«.

Williams CM, Henschke N, Maher CG et al. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD008643.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440831

Ekg-påvirkning ved citalopram

> BMJ

I dette studie kan det bekræftes, at der er en moderat forlængelse af QT-intervallet for patienter i behandling med citalopram. »Og der er også andre antidepressiva, der har samme effekt«, finder Castro et al fra Partners HealthCare System, One Constitution Center, Boston, USA.

Det korrigerede QT-interval (QTc) er en markør for risiko for ventrikulære arytmier. I et tværsnitsstudie baseret på elektroniske journaler undersøgte forfatterne effekten af antidepressiva på QTc i en stor gruppe patienter (n = 38.397), der var klinisk heterogen, men havde det tilfælles, at patienterne havde fået udskrevet et antidepressivum og fået foretaget ekg i perioden 1990-2011. Metadon, som er et opioid, der vides at forlænge QT, blev anvendt som en markør for assay-sensitivitet.

Der kunne påvises en dosis-respons-association for QTc-forlængelse med citalopram (justeret beta = 0,10; p < 0,01), escitalopram (justeret beta = 0,58; p < 0,001) og amitriptylin (justeret beta = 0,11; p < 0,001), men ikke for andre analyserede antidepressiva. Forkortelse af QTc sås for bupropion (justeret beta = 0,02; p < 0,05).

For en undergruppe af patienter kunne der undersøges QTc-påvirkning efter dosisændringer. For de parrede observationer for enkeltpatienter kunne der ses en forlængelse af gennemsnitligt QTc på 7,8 ms (standard error = 3,6; p < 0,05) ved citalopramøgning fra 10 til 20 mg og på 10,3 ms (standard error = 4,0; p < 0,01) ved citalopramøgning fra 20 til 40 mg.

Anders Fink-Jensen, Psykiatrisk Center København, kommenterer: »Disse nye resultater er i overensstemmelse med Dansk Cardiologisk Selskabs og Dansk Psykiatrisk Selskabs vejledning vedrørende arytmirisiko ved anvendelse af psykofarmaka [www.dpsnet.dk]«.

Castro VM, Clements CC, Murphy SN et al. QT interval and antidepressant use: a cross sectional study of electronic health records. BMJ 2013;346:f288.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23360890

EMLA-creme er ikke vist at mindske succesrate ved venepunktur

> Eur J Pediatr

Venepunktur og anlæggelse af i.v.-adgang hos børn lindres hyppigt med lokal anæstesi i form af eutectic mixture of local anaesthetics (EMLA)-creme. Der sker en forbigående kutan vasokonstriktion, som kan vanskeliggøre identifikationen af vener, og derfor har forfatterne fra Institute for Maternal and Child Health, Trieste, Italien, der står bag nærværende studie, udført et prospektivt observationelt studie for at afgøre, om EMLA komplicerer procedurerne.

Der blev inkluderet 388 børn (0-18 år), hvoraf 255 fik appliceret EMLA-creme, og 133 ikke gjorde. Deltagere, der krævede akut behandling, blev ekskluderet, og hvorvidt den enkelte fik EMLA på blev besluttet af lægen i samråd med patient og forældre, efter at fordele og ulemper var blevet beskrevet.

Deltagere, der fik EMLA, var signifikant yngre (medianalder fem år vs. otte år; p < 0,01), vejede mindre (medianvægt 17 vs. 26 kg; p < 0,01), skulle hyppigere have venepunktur i stedet for i.v.-adgang (venepunktur: 56% vs. 41%; p < 0,01) og var sjældnere fra modtagelsen i forhold til afdeling eller ambulatorium (modtagelse: 12% vs. 69%; p < 0,01).

I gruppen, der fik EMLA, var proceduren succesfuld i første forsøg for 86%, mens det i gruppen uden EMLA gjaldt 76,7%. Efter justering for en række konfoundere var oddsratio for succes i første forsøg med EMLA 1,70 (95% konfidens-interval: 0,81-3,59) i forhold til ikkebrug af EMLA.

Steen Henneberg, Anæstesi- og Operationsklinikken, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, kommenterer: »Det er også i Danmark en re t almindelig opfattelse, at EMLA vanskeliggør venepunktur, og mislykkede forsøg medfører jævnligt, at skylden herfor bliver lagt på lokalanalgesien. Resultatet er jævnligt en udtalt skepsis blandt børn og især forældre over for brugen af EMLA. Derfor er resultatet af undersøgelsen vigtigt. Man glemmer ofte, at vasokonstriktionen forsvinder 15–20 minutter efter, at det okklusive plaster er fjernet, og på det tidspunkt er chancen for succes størst«.

Schreiber S, Ronfani L, Chiaffoni et al. Does EMLA cream application interfere with the success of venipuncture or venous cannulation? A prospective multicenter observational study. Eur J Pediatr 2013;172:265-8.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23093138

Færre hospitalsinfektioner ved daglig brug af klorhexidinvaskeklude

> N Engl J Med

For indlagte kan daglig vask med klorhexidinimprægnerede vaskeservietter nedsætte risikoen med 23% for erhvervelse af infektion med multiresistente bakterier og bakteriæmi under hospitalsophold, viser et studie udgået fra Hunter Holmes McGuire Veterans Affairs Medical Center, Richmond, USA.

Patienterne skulle dagligt renses på alle kropsoverflader undtagen ansigtet med vaskeklude imprægneret med 2% klorhexidinglukonat eller med en ikkeantimikrobiel vaskeklud. Studiet var opbygget som et ikkeblindet randomiseret overkrydsningsforsøg for patienter indlagt på et intensiv- eller knoglemarvstransplantationsafsnit, således at en afdeling anvendte enten den ene eller anden type vaskeklud i seks måneder.

Der indgik i alt 7.727 patienter. Den overordnede hyppighed af multiresistente bakterier var 5,10 tilfælde pr. 1.000 patientdage ved klorhexidinbad vs. 6,60 ved kontrolvaskeklude (p = 0,03).

Antallet af nye tilfælde af methicillinresistente Staphylococcus aureus eller vancomycinresistente enterokokker var 127 i perioden, hvor klorhexidin blev brugt, mod 165 i kontrolperioden. Den overordnede hyppighed af hospitalserhvervet bakteriæmi var 4,78 tilfælde pr. 1.000 patientdage med klorhexidin vs. 6,60 tilfælde med kontrolvaskeklude (p = 0,007). Der var ikke alvorlige hudreaktioner på vaskekludene.

Henrik Calum, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen har primært været koncentreret omkring erhvervelse af methicillinresistente Stapholoccus aureus, vancomycinresistente enterokokker og nosokomielt erhvervet sepsis. Førstnævnte problemstillinger er ikke udbredt i Danmark. Men udviklingen går jo hurtigt, så undersøgelsen kan hurtigt blive relevant. Men generelt betragtet er undersøgelsen også interessant, idet denne strategi jo kan medvirke til at reducere antallet af sygehuserhvervet sepsis«.

Climo MW, Yokoe DS, Warren DK et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med 2013;368:533-42.