Medicinske nyheder

Blodtryksbehandling uden medicin og uden livsstilsændringer

> Hypertension

Udover at blodtrykket kan nedsættes ved medicin og livsstilsændringer er der tilkommet adskillige alternative forslag til blodtrykssænkende modaliteter i de senere år. På vegne af The American Heart Association opsummerer førsteforfatter Robert D. Brook et al her effektiviteten af disse tiltag.

Blandt adfærdsterapier var der generelt en moderat, blandet eller ingen konsistent evidens for effektivitet. Der sås for eksempel at der for transcendental meditation var effektivitet svarende til rekommendationsklasse IIB og evidensniveau B, mens der for yoga var klasse III og evidensniveau C effektivitet ud fra litteraturen.

Blandt de non-invasive procedurer der blev undersøgt var der større støtte til effektivitet med device-guidet åndedræt med f.eks. meditation (klasse IIA, evidensniveau B) i forhold til akupunktur (klasse III, evidensniveau B).

For motion sås en relativt stærkere grad af evidens, herunder aerobics (klasse I, evidensniveau A), og styrketræning (klasse IIB, evidensniveau C).

Blandt forfatterne bag studiet her var der enighed om at det skønnes relevant for alle med et blodtryk over 120/80 mm Hg at overveje alternative tiltag til at nedsætte blodtrykket, og de præsenterer i artiklen en algoritme.

Anders P. Munck, APO, Forskningsenheden for Almen Medicin, Odense, kommenterer: »Det er de senere år blevet veletableret klinisk praksis at anbefaling om motion og fysisk aktivitet samt vægttab bør indgå i behandlingen af hypertension – alle på et rimeligt evidensgrundlag. De i artiklen omtalte modaliteter bør med vores nuværende viden ikke indgå i lægens anbefalinger, da evidensen er for ringe. En af vores førende eksperter i hypertensionsbehandling, overlæge dr.med. Ib Abildgaard Jacobsen, Odense Universitetshospital, deler dette synspunkt«.

Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M et al. Beyond medications and diet: Alternative
approaches to lowering blood pressure. Hypertension 2013;61:1360-83.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23608661.

Screening for lungecancer synes at nedsætte mortalitet

> N Engl J Med

Lungecancer er den største medvirkende årsag til cancer-relateret mortalitet. Et amerikansk studie påviser at screening med CT sandsynligvis kan nedsætte mortalitet.

»I forhold til screening med røntgen, kan der ved lavdosis CT scanning findes flere tidligt stadie lungecancere, men samme antal cancer i fremskredent stadie«, skriver førsteforfatter Timothy R. Church, University of Minnesota, School of Public Health, USA, og fortsætter: »Der blev i gruppen der fik CT udført flere diagnostiske procedurer, flere biopsier og andre invasive procedurer«.

Til studiet blev der fra 33 centre i 2002-2004 inkluderet asymptomatiske deltagere i alderen 55-74 år som mindst havde røget 30 pakkeår. I alt 53.439 deltagere blev ligeligt randomiseret til årlig enten lavdosis CT eller røntgen af thorax. Der var 98,5% og 97,4% der fik foretaget screeningen i de to grupper.

En nodulus eller andre mistænkelige fund blev betegnet som et positivt fund. Dette blev fundet hos 7.191 deltagere i CT gruppen (27,3%) og hos 2.387 (9,2%) i røntgengruppen. Af disse var der 90,4% og 92,7% der fik foretaget mindst en opfølgende diagnostisk procedure. For hhv. 5.717 og 2.010 blev der foretaget billeddiagnostik, og for 297 og 121 blev der foretaget et kirurgisk indgreb.

Lungecancer blev diagnosticeret hos 292 deltagere i CT gruppen (1,1%) mod 190 (0,7%) i røntgengruppen. Stadium 1 sås for hhv. 158 og 70 deltagere og stadium IIB til IV sås for hhv. 120 vs. 112 deltagere.

Sensitivitet og specificitet var for CT 93,8% og 73,4% og for røntgen 73,5% og 91,3%.

Olfred Hansen, Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Selvom det her publicerede studie i sig selv ikke kan konkludere noget om nedsat mortalitet blandt screenede rygere, lægger resultaterne sig op ad tidligere publicerede resultater fra studiet, hvor der blev påvist nedsat mortalitet både af lungekræft og af andre årsager i lavdosis CT gruppen i forhold til røntgengruppen. Der er resultater fra flere studier undervejs, og der går nok nogen tid før generel screening for lungecancer hos rygere indføres herhjemme«.

The National Lung Screening Trial Research Team. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med 2013;368:1980-91.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23697514.

Tid til kirurgi afgørende for overlevelse ved perforeret ulcus

> Br J Surg

I en analyse baseret på alle danske patienter behandlet kirurgisk for perforeret ulcus i årene 2003-2009 kan det konkluderes at en forkortelse af tid til kirurgi er af afgørende betydning for morbiditet.

»Hver times forsinkelse fra indlæggelse til kirurgi var associeret med en 2,4% nedsat sandsynlighed for overlevelse«, viser forfatterne på baggrund af Akut Kirurgi Databasen.

I kohorten var ekskluderet patienter med perforeret ulcus, som blev medicinsk behandlet og som havde malignt ulcus. De i alt 2.668 inkluderede patienter var mediant 70,9 år (spændvidde 16,2 år til 104,2 år). 55,4% var kvinder og 67,5% havde mindst en af seks comorbiditets sygdomme. Der var 45,6% der var grad III eller mere på American Society of Anesthesiologists fitness gradering. Alkohol overforbrug blev registreret for 18,9% og der var 61,3% der røg dagligt.

Der var i alt 36,5% af patienterne der døde indenfor 30 dage efter kirurgi. Der var en 2,4% nedsat sandsynlighed for overlevelse for hver time yderligere til kirurgi (justeret risiko ratio 1,024; 95% konfidensinterval 1,011-1,037). Overlevelsen var 95,7% når kirurgi blev opstartet indenfor 1 time efter indlæggelse, 88,9% hvis indenfor 2 timer, og faldende til 50,0% hvis der var en forsinkelse på 7 timer. Kun 2,7% blev behandlet indenfor første time.

Henrik Jørgensen, Kirurgisk Afdeling, Hillerød Hospital, kommenterer: »Opgørelsen fra den danske Akut Kirurgidatabase over perforeret ulcus, viser med stor tydelighed, hvor vigtigt det er at prioritere hele patientforløbet for patienter med perforeret ulcus.
I de nye store fælles akutmodtagelsen, skal der fokuserer på initial resucitering, diagnostik og hurtig operation for at reducere dødeligheden.«

Buck DL, Vester-Andersen M, Møller MH et al. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. Br J Surg 2013;100:1045-9.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23754645.

Tidlig parenteral ernæring til kritisk syge påvirker ikke mortalitet

> JAMA

For patienter på intensiv afsnit med relativ kontraindikation for tidlig enteral ernæring kan der ikke påvises en forskel i mortalitet om de får tidlig parenteral ernæring eller vanlig behandling.

For at undersøge dette har forfatterne fra Northern Clinial School Intensive Care Research Unit, Sydney, Australien udført et multicenter, randomiseret, enkeltblindet studie med 1.372 kritisk syge voksne med relativ kontraindikation for tidlig enteral ernæring.

Af 682 patienter der fik vanlig behandling fik 29,2% enteral ernæring, 27,3% fik parenteral ernæring og 40,8% forblev uden ernæring i de første dage. Tid til enteral eller parenteral ernæring var 2,8 dage i kontrolgruppen. For interventionsgruppen opstartedes parenteral ernæring gennemsnitligt 44 minutter efter inklusion.

Mortalitet efter 60 dage var ikke signifikant forskellig, idet den var 22,8% vs. 21,5%. Tidlig parenteral ernæring gav en signifikant øget patientvurderet livskvalitet efter 60 dage, men ikke en der ifølge forfatterne er klinisk betydningsfuld. Der var ved tidlig parenteral ernæring færre dage med behov for respiratorbehandling (7,73 vs. 7,26 dage per 10 dage på intensiv), der var mindre tab af muskelmasse (0,43 vs. 0,27 score-forøgelse/uge) og mindre tab af fedtmasse (0,44 vs. 0,31 score-forøgelse/uge).

Jens Rikardt Andersen, Institut for Idræt og Ernæring, Købehavns Universitet, kommenterer: »Resultaterne hæmmes af, at 29,2% af patienterne fik enteral ernæring, selvom indgangskriteriet var, at der var kontraindikation imod dette, samt at præparatet anvendt til parenteral ernæring næppe anvendes på intensiveafdelinger i Danmark længere (Kabiven) pga. bivirkninger. Ikke destro mindre fandtes mindst lige så gode resultater ved hurtig parenteral ernæring med målsætning om dækning af beregnet behov på tre dage, som ved den almindelige rutine på afdelingen. Type-2-fejls risikoen er jo stor i denne undersøgelse pga. det blandede patientklientel, men den viser vel, at der ikke er væsentlig risiko ved tidlig og ambitiøs parenteral ernæring i disse patientgrupper, hvilket ellers antages af mange amerikanske intensivister«.

Doig GS, Simpson F, Sweetman EA et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutritiion. JAMA 2013;309:2130-8.