Medicinske nyheder
28. okt. 2013
6 min.
Diarré ved antibiotika forebygges ikke med lakto-
og bifidobakterier
> Lancet
Der er ikke evidens for, at antibiotikaassocieret diarré kan forebygges med lakto- eller bifidobakterier. Allen et al fra College of Medicine, Swansea University, England, har gennemført et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret multicenterstudie med næsten 3.000 patienter ≥ 65 år, der var eksponeret for et eller flere orale eller parenterale antibiotika. De fik i 21 dage enten en kapsel med lakto- og bifidobakterier (hver kapsel indeholdt 6 × 1010 mikroorganismer) eller en identisk placebokapsel.
Ud af 17.420 indlagte screenede patienter blev der inkluderet 1.470 i interventionsgruppen og 1.471 i placebogruppen. Årsager til ikkeinklusion i studiet var for 9.068, at de ikke ville deltage, for 2.130, at de var for dårlige, og for 1.026, at de allerede havde diarré. Opfølgning var i otte uger. Der blev indsamlet afføringsprøve ved diarré (≥ 3 løse afføringer/døgn), som undersøgtes for patogene tarmbakterier inkl. Clostridium difficile. Der blev dog kun indsamlet prøve fra ca. 40% af deltagere med diarré på grund af kort varighed af diarréen.
Antibiotikaassocieret diarré sås for 159, der fik mikrobepræparationen, og for 153 i placebogruppen (hhv. 10,8% og 10,4%; p = 0,72). Diarré forårsaget af C. difficile var en sjælden årsag til diarré og forekom hos hhv. 0,8% og 1,2% (relativ risiko = 0,70; 95% konfidens-interval: 0,34-1,48; p = 0,35).
Ole Haagen Nielsen, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital, kommenterer: »Nærværende randomiserede og kontrollerede kliniske undersøgelse bidrager forbilledligt til at afkræfte effekten af laktobaciller og bifidobakterier til forebyggelse af antibiotikaassocieret diarré inkl. C. difficile blandt ældre indlagte patienter. Det ville være ønskeligt, om alle undersøgelser vedrørende anvendelsen af probiotika og lignende var udført på samme høje videnskabelige niveau. Desværre er kendsgerningerne, at langt hovedparten af de foreliggende undersøgelser på området er underpowered og af en helt elendig metodologisk kvalitet, hvilket har vildledt klinikere og medført et enormt resursespild på området«.
Allen SJ, Wareham K, Wang D et al. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE). Lancet 2013;382:1249-57.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932219
Kortere indlæggelse, hvis man kolektomeres om mandagen
> Am J Surg
»Timing is everything«, skriver Gilmore et al fra Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, USA. Segmentale kolektomier har en signifikant kortere indlæggelsestid, når de foretages på en mandag i forhold til resten af ugen. Den kortere indlæggelsestid er uafhængig af kirurg, komorbiditeter og komplikationer og skønnes af forfatterne at være baseret på, at patienterne får fuldt udbytte af hospitalets resurser og multidiscplinære støtteforanstaltninger.
Studiet er en retrospektiv analyse af en prospektivt indsamlet database for kolorektalkirurgi. Deltagerne var patienter, der fik foretaget segmental kolonresektion på et tertiært center i perioden 2004-2010.
Der blev udført i alt 868 segmentale kolektomier, og indlæggelsestid faldt med 0,73 dage for alle kolektomier udført på mandage i forhold til dem, der blev udført på øvrige ugedage (tirsdage-søndage; p < 0,01). Der var også en signifikant kortere indlæggelsestid, hvis der blev undersøgt højre- og venstresidige kolektomier for sig (hhv. 0,96 dage og 0,56 dage, begge p < 0,01).
Der var ingen signifikant forskel i demografi for patienter eller kirurger, der kunne forklare forskellen. Alder, køn, komorbiditeter, komplikationer og den kirurgiske metode (enkeltincision eller laparoskopi) varierede ikke. I alt 25 kirurger stod for indgrebene, og selvom to kirurger oftere opererede om mandagen, var effekten på indlæggelsestid af disse to ikkesignifikant (p = 0,29).
Søren Laurberg, Kirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet, kommenterer: »Det er altid relevant at undersøge faktorer, der bevirker længere indlæggelsestid. Tror ikke, at dette studie får større betydning i Danmark. Indlæggelsestiden er relativ lang taget i betragtning af, at patienterne er relativt unge (< 60 år). På egen afdeling opererer vi altid de mest komplicerede sygdomme, og det er ikke coloncancer, først på ugen, for at sikre den bedste postoperative overvågning«.
Gilmore DM, Curran T, Gautam S et al. Timing is everything – colectomy performed on Monday decreases length of stay. Am J Surg 2013;206:340-5.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23726231
Basal hjerte-lunge-redning ved lægfolk bedrer
prognose for hjertestop
> JAMA
Der er i Danmark sket en øgning i overlevelse for patienter, der får hjertestop uden for hospital, i perioden 2001 til 2010.
»Øgningen var signifikant associeret med en samtidig forøgelse i basal hjerte-lunge-redning ved lægfolk«, skriver Wissenberg et al, Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital, i et nyligt studie fra JAMA. »Men idet der også er sket andre initiativer samtidigt, er en kausal sammenhæng usikker«.
Der har været indført bl.a. obligatorisk træning i genoplivning i folkeskolen og ved køreskoler, uddelt 150.000 selvundervisningspakker, øget antal af eksterne defibrillatorer uden for hospitaler til ca. 15.000 og indført forbedrede guidelines også for ambulancepersonale. Forfatterne har her anvendt data fra det landsdækkende Dansk Hjertestopregister hvor der var 29.111 patienter med hjertestop. De med formodede ikkekardielle årsager til hjertestop og de, hvor der var sundhedsfagligt personale til stede, blev ekskluderet (hhv. n = 7.390 og 2.253). Studiepopulationen var 19.468 personer med medianalder 72 år.
Andelen, der fik basal hjerte-lunge-redning ved lægfolk, øgedes fra 21,1% i 2001 til 44,9% i 2010 (p < 0,001). Brug af defibrillatorer forblev lav (1,1% vs. 2,2%; p = 0,003).
Over perioden 2001-2010 var der flere patienter, der var i live ved ankomst til hospital (7,9% vs. 21,8%; p < 0,001). 30-dagesoverlevelsen øgedes fra 3,5% til 10,8% (p < 0,001) og 1-årsoverlevelsen fra 2,9% til 10,2% (p < 0,001).
For hele perioden var basal hjerte-lunge-redning ved lægfolk positivt associeret med øget 30-dagesoverlevelse, som ved ikkebevidnet hjertestop var 4,3% med basal hjerte-lunge-redning og 1,0% uden (odds ratio (OR): 4,38). For bevidnet hjertestop var 30-dagesoverlevelsen 19,4% vs. 6,1% (OR: 3,74).
Christian Hassager, Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Der har i de sidste ti år været stor international fokus på den samlede håndtering af hjertestop. Dette meget velgennemførte studie bekræfter den store gevinst af dette også i Danmark med flerfold forbedring af overlevelseschancen efter hjertestop uden for hospital«.
Wissenberg M, Lippert FK, Folke F et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;310:1377-84.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084923
Mutationsstatus af RAS påvirker kemoterapirespons ved kolorektalcancer
> N Engl J Med
Der er manglende respons på behandling med panitumumab-FOLFOX4 for patienter med metastatisk kolorektalcancer, som har RAS-mutationer. »For patienter uden RAS-mutationerne derimod, sås der forbedring i overordnet overlevelse med panitumumab-FOLFOX4«, finder Douillard et al fra Institut de Cancérologie de l’Ouest, Nantes, Frankrig.
Studiet er prospektivt med retrospektiv analyse, og panitumumab + FOLFOX4 (oxaliplatin + fluorouracil + leucovorin) blev sammenlignet med FOLFOX4 alene. Deltagerne havde RAS- (KRAS eller NRAS) eller BRAF-mutationer.
Blandt 512 patienter uden RAS-mutationer var der en progressionsfri overlevelse på 10,1 måneder ved panatimumab-FOLFOX4 vs. 7,9 måneder ved FOLFOX4 alene (hazard ratio for progression eller død = 0,72; p = 0,004). I alt 17% af patienter med ikkemuterede KRAS-exon 2 havde andre RAS-mutationer, og disse mutationer var associeret med inferior progressionsfri overlevelse og overordnet overlevelse med panitumumab-FOLFOX4 behandling.
BRAF-mutationer var en negativ prognostisk faktor, idet de, der havde ikkemuteret RAS og ikkemuteret BRAF, havde en 7,4 måneders forbedring i overordnet overlevelse ved panitumimab-FOLFOX4 sammenlignet med FOLFOX4 alene.
Mette Yilmaz, Onkologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, kommenterer: »Med den nye viden er det muligt med en yderligere selektion af patienter, der kan forventes at have gavn af behandlingen med panitumumab, og ikke mindst spare patienter, der ikke har gavn af behandlingen, for de bivirkninger der kan være. I et samfundsmæssigt perspektiv vil det betyde færre udgifter til en relativt dyr medicin«.
Douillard J-Y, Oliner KS, Siena S et al. Panitumumab-FOLFOX4 treatment and RAS mutations in colorectal cancer. N Engl J Med 2013;369:1023-34.