Medicinske nyheder

Lavt vanligt indtag af K-vitamin kan medføre ustabil antikoagulansbehandling

> BR J HAEMATOL

»Patienter i behandling med K-vitamin-antagonister bør spise tilstrækkelig K-vitamin-holdig mad, idet dette beskytter mod for lave international normalized ratio (INR)-værdier«, konkluderer Eva K. Rombouts og medforfattere fra Leiden University Medical Centre, Holland.

I et nested case-kontrol-studie publiceret early online i British Journal of Haematology belyser forfatterne associationen mellem K-vitamin-indtag og INR. Der indgik i alt 1.157 patienter i stabil antikoagulans (AK)-behandling. Patienter med en lav INR-værdi og en matchet kontrolperson blev blindet kontaktet telefonisk på dagen og spurgt til bl.a. kost, dels i dagene forud for målingen, og dels den habituelle kost.

Patienter med et højt habituelt K-vitamin-indtag havde en lavere risiko for at have en subterapeutisk INR (hazard ratio, HR: 0,80, 95% konfidensinterval (KI): 0,56-1,16) end dem, der spiste en kost med normalt K-vitamin-indhold. Patienter med et lavt habituelt K-vitamin-indtag havde en forøget risiko (HR: 1,33, 95% KI: 0,79-2,25).

For patienter med et habituelt lavt K-vitamin-indtag var det nylige indtag dobbelt så højt for cases (der havde en subterapeutisk INR) som for kontrolpersoner. Denne forskel sås ikke for patienter med et normalt eller højt habituelt K-vitamin-indtag. Dette tolker forfatterne som, at et højt habituelt K-vitamin-indtag reducerer risikoen for en lav INR ved at mindske indflydelsen på INR af tilfældigt indtag af K-vitamin-holdig mad.

Jørn Dalsgaard Nielsen, Trombosecentret, Klinisk-biokemisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Det er velkendt, at periodisk indtag af måltider med meget højt indhold af K-vitamin, f.eks. grønkål og spinat, kan føre til dysregulering af AK-behandling, men knap så kendt er det, at meget lav indtagelse af K-vitamin også kan være et problem. Til patienter, som er i vanskeligt styrbar AK-behandling, og som ved en kostgennemgang skønnes at få tilført < 50 mikrogram K-vitamin dagligt, kan man foreslå et kosttilskud med 100 mikrogram K-vitamin«.

Rombouts EK, Rosendaal FR, van der Meer FJM. Influence of dietary vitamin K intake on subtherapeutical oral anticoagulant therapy. Br J Haematol 2010; doi:10.1111/j.1365-2141.2010.08108.x.

Tæt frekvensregulering ikke nødvendigt ved atrieflimren

> N ENGL J MED

Stringent frekvenskontrol er ikke bedre end blød frekvenskontrol til at forebygge større kardiovaskulære hændelser med. Dette finder Isabelle C. van Gelder, University Medical Center Groningen, Holland, i et studie publiceret early online i New England Journal of Medicine.

Forfatterne fremhæver: »Særligt ser vi ikke, at den løsere frekvenskontrol er associeret med en forværring af hjertesvigt, idet en hvilepuls under 110 var lav nok til at forhindre et forøget antal hospitalsindlæggelser for hjertesvigt«.

Patienter med kronisk atrieflimren blev randomiseret til en løs frekvenskontrolstrategi (n = 311; hvilepuls under 110 slag/min) eller en stringent frekvenskontrolstrategi (n = 303; hvilepuls under 80 slag/min og puls ved moderat aktivitet under 110 slag/min). I en dosisjusteringsperiode blev patienterne givet en eller flere negativ dromotrop-typer medicin (betablokkere, kalciumantagonister eller digoxin).

Effekten blev vurderet samlet som død på grund af kardiovaskulær sygdom, indlæggelse for hjertesvigt eller forekomst af apopleksi, systemisk emboli, blødning eller livstruende arytmi. Dette indtraf inden for tre år for 12,9% i gruppen med løs kontrol og for 14,9% i gruppen med stringent kontrol. Frekvensen af de enkelte kardiovaskulære hændelser var den samme i de to grupper.

Flest patienter i gruppen med løs kontrol opnåede pulsmålsætningen (97,7% vs. 67,0% i gruppen med stringent kontrol). Gruppen med løs kontrol havde 75 besøg i opfølgningsperioden (median 0) og gruppen med stringent kontrol havde 684 (median 2).

Sam Riahi, Kardiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, kommenterer: »Meget interessant og klinisk relevant studium, som tyder på, at der ikke er behov for en stringent frekvenskontrol hos ældre patienter, der har permanent atrieflimren med let forhøjet hvilefrekvens (< 110)«.

INTERESSEKONFLIKTER: Sam Riahi har modtaget legat fra Pfizer A/S og udført konsulentarbejde/undervisning for: Merck, Astra Zeneca, Sanofi Aventis.

Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001337.

Overlevelsen øges jo større sygehuset er - op til en vis grænse

> N ENGL J MED

Indlæggelse på hospitaler med mange patienter ses at være associeret med en reduceret mortalitet ved akut myokardieinfarkt (AMI), hjertesvigt og pneumoni, dog kun op til en vis tærskel. Dette skriver førsteforfatter Joseph S. Ross og medforfattere fra Mount Sinai School of Medicine, New York.

Forfatterne har lavet en tværsnitsundersøgelse af data fra sundhedsudgifter til patienter, der var indlagt mellem 2004 og 2006 på hospitaler med akutafsnit i USA. Patienterne var indlagt med AMI, hjertesvigt eller pneumoni, havde alle en Medicare-sundhedsforsikring og var over 65 år. For hver sygdom blev der estimeret risiko for død inden for 30 dage for hver øgning af 100 patienter i årligt hospitalsvolumen. Analyserne blev justeret for risikofaktorer for patienterne og karakteristika for de enkelte hospitaler.

Der var 734.972 indlæggelser for AMI på 4.128 hospitaler, 1.324.287 indlæggelser for hjertesvigt på 4.679 hospitaler og 1.418.252 indlæggelser for pneumoni på 4.673 hospitaler.

Større hospitaler var associeret med en reduceret 30-dages-mortalitet for alle sygdomme (p<0,001), og jo større hospitalet var, jo stærkere var associationen. Der var dog en vis heterogenitet mellem hospitaler på tværs af størrelser. For AMI sås ikke en yderligere reduktion af risiko for død, når det årlige antal patienter nåede 610. Volumentærsklen var 500 patienter for hjertesvigt og 210 for pneumoni.

Jan Kyst Madsen, Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Undersøgelsens resultater er i overensstemmelse med tilsvarende danske resultater for AMI-patienter (Rasmussen S et al. Hospital variation in mortality after first acute myocardial infarction in Denmark from 1995 to 2002: lower short-term and 1-year mortality in high-volume and specialized hospitals. Med Care 2005;43:970-8), og bekræfter anbefalinger fra danske faglige selskaber og sygehusplanerne om at samle behandlingen på færre akutsygehuse i hele landet«.

Ross JS, Normand S-LT, Wand Y et al. Hospital volume and 30-day mortality for three common medical conditions. N Engl J Med 2010;362;1110-8.

Patienter i risiko for vedvarende smerter efter herniotomi kan identificeres præoperativt

> ANESTESIOLOGY

Vedvarende smerter, i en grad der påvirker hverdagsaktiviteter, forekommer hos 5-10% af patienterne efter en hernieoperation. »Ved at vurdere smerter og smerterespons præoperativt kan patienter med risiko for vedvarende smerter identificeres. De kan behandles med en operativ teknik med mindst mulig risiko for nerveskade«, finder forfatterne bag et prospektivt studie publiceret i aprilnummeret af Anestesiology.

I studiet blev inkluderet 464 patienter, der fik åben elle r laparoskopisk transabdominal, præperitoneal, elektiv lyskebrokoperation. Åben kirurgi foregik på Hørsholm Sygehus og laparoskopisk kirurgi på Bethesda Krankenhaus Stuttgart. Mulige risikofaktorer for postoperative smerter blev indsamlet præoperativt, og smertescoring blev vurderet dag 7 og dag 30 postoperativt. Vurdering af smerterelateret funktionel indskrænkning blev foretaget seks måneder postoperativt ved Activity Assessment Scale (AAS).

12,4% af patienterne havde moderate/svære, vedvarende, postoperative smerter efter herniotomien. Af præoperative faktorer, der kunne prædiktere postoperative smerter, fandtes præoperativ AAS-scoring, forøget præoperativ smerte ved stimulation og åben kirurgi (alle med p<0,02).

Jørgen B. Dahl, Anæstesi- og Operationsklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Der har igennem de seneste 10-15 år været stor international opmærksomhed på udvikling og forebyggelse af kroniske, postoperative smerter efter forskellige former for kirurgi. Dette er ét af flere store studier fra samme forskerhold publiceret inden for kort tid, der omhandler denne problemstilling (se også Gärtner R et al. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009;302:1985-92). I det aktuelle studie påvises det, at relativt simple præoperative test (smerterelateret funktionel indskrænkning og smertescoring under varmepåvirkning) synes at kunne forudsige kroniske smerteproblemer med væsentlige konsekvenser for valg af operativ teknik (der børe være med minimal risiko for intraoperativ nerveskade) hos påviste højrisikopatienter. Fra at være overvejende deskriptivt tilbyder dette forskningsfelt nu muligheder for klinisk handling, med potentielt store konsekvenser for patienterne«.

Aasvang EK, Gmaehle E, Hansen JB et al. Predictive risk factors for persistent postherniotomy pain. Anestesiology 2010;112:957-69.