Medicinske nyheder

Kemoterapikombinationen FOLFIRINOX øger overlevelsen ved pancreascancer> N Engl J Med

For patienter i god almentilstand er der fordele ved at vælge en kombination af oxaliplatin, irinotecan, fluorouracil og leucovorin (FOLFIRINOX) som førstevalgsbehandling til metastaseret pancreascancer i forhold til gemcitabin.

Thierry Conroy et al fra Nancy University, Frankrig, kan i et studie fra New England Journal of Medicine vise, at der er øget overlevelse ved FOLFIRINOX men også øget toxicitet.

I alt 342 patienter under 76 år med god performance-status i forhold til sygdomspåvirkning (score 0 eller 1 ud af 5) og selekteret i forhold til flere andre kriterier, blev randomiseret til FOLFIRINOX eller gemcitabin over en periode på i alt seks måneder hos patienter hvor der var respons. Medianopfølgningstid var 26,6 mdr. og overlevelsesanalysen var baseret på 273 dødsfald ud af de 342 patienter (79,8%).

Den mediane overlevelse var 11,1 mdr. i FOLFIRINOX-gruppen sammenlignet med 6,8 mdr. i gemcitabingruppen (hazard ratio (HR) for død: 0,57; p < 0,001). Median progressionsfri overlevelse var 6,4 mdr. i FOLFIRINOX-gruppen vs. 3,3 mdr. ved gemcitabin (HR for sygdomsprogression: 0,47; p < 0,001). Der var flere bivirkninger ved FOLFIRINOX, bl.a. idet 5,4% af patienterne havde febril neutropeni.

Efter seks måneders behandling var der 31% af patienterne i FOLFIRINOX-gruppen, der havde en definitivt dårligere livskvalitet vs. 66% i gemcitabingruppen (HR: 0,47; p < 0,001). Der blev introduceret andenvalgsbehandling hos 80 patienter i FOLFIRINOX-gruppen og hos 85 patienter i gemcitabingruppen, og der var ingen forskel i overlevelse mellem grupperne her.

Torben Skovsgaard, Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Forskellen i overlevelsen er markant og dermed interessant. Men om den viste forskel er et udtryk for, at denne kombinationskemoterapi er mere effektiv end monoterapi med gemcitabin eller alene skyldes en højere dosisintensitet (og dermed toksicitet) af FOLFIRINOX-regimet, kan den aktuelle undersøgelse ikke besvare«.

Conroy T, Desseigne F, Ychou M et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011;364:1817-25.

Pegaptanib kan forbedre synet for patienter med diabetisk maculaødem
> Ophthalmology

Patienter med diabetisk maculaødem kan have klinisk fordel af behandling med den selektive vaskulære endoteliale vækstfaktor (VEGF)-antagonist pegaptanib, finder Marla B. Sultan et al fra Pfizer på vegne af the Macugen 1013 Study Group. Pegaptanib hæmmer VEGF, som inducerer angiogenese, vaskulær permeabilitet og inflammation, hvorved progressionen af maculadegeneration hæmmes.

Studiet er et randomiseret, sham-kontrolleret, parallelgruppemulticenterstudie med patienter, der har maculaødem med involvering midt i macula associeret med synstab. Patienterne fik enten pegaptanib 0,3 mg (n = 133) eller ingenting/sham (n = 127) injiceret hver sjette uge i det første år (i alt ni injektioner) og kunne få fotokoagulation fra uge 18. Bortset fra, at der ikke blev injiceret noget, var proceduren ens i de to grupper. I det andet år fik deltagerne injektioner op til hver sjette uge (her fik 107 pegaptanib, og 100 fik sham).

Effekten blev målt som andelen, der opnåede 10 bogstaver med visuel skarphed i forhold til udgangspunktet. Dette blev opnået for 49/133 (36,8%) i pegaptanibgruppen og 25/127 (19,7%) i sham-gruppen efter 54 uger (oddsratio 2,38; p=0,0047).

Der var færre deltagere i interventionsgruppen, der skulle have laserbehandling; efter 102 uger var det 27/107 vs. 45/100 (hhv. 25,2% vs. 45,0%; p = 0,003). Pegaptanibbehandlingen var endvidere bedre målt ved the National Eye Institute - Visal Functioning Questionnaire. Hyppigheden af bivirkninger og deltagere, der udgik, var ens i grupperne.

Michael Larsen, Øjenafdelingen, Glostrup Hospital, kommenterer: »Studiet bekræfter, at VEGF-inhibition kan reducere diabetisk maculaødem. I de givne koncentrationer er pegaptanib mindre effektivt end konkurrenten ranbizumab. Det kan tænkes at være en fordel ved proliferativ diabetisk retinopati - en indikation, hvor vi endnu har til gode at se et randomiseret kontrolleret interventionsstudie«.

INTERESSEKONFLIKTER: Glostrup Hospital har modtaget økonomisk kompensation for deltagelse i det ovennævnte studie.

Sultan MB, Zhou D, Loftus J et al. A phase 2/3, multicenter, randomized, double-masked, 2-year trial of pegaptanib sodium for the treatment of diabetic macular edema. Ophthalmology 2011: early online.

Ved koleravaccination undgås lidt over halvdelen af koleratilfælde
> Cochrane Database Syst Rev

Koleravaccination anbefales til rejsende, der skal opholde sig i områder med udbrud af kolera. I et Cochranereview undersøges, hvor effektive de p.t. tilgængelige vacciner er: »Orale helcellevacciner kan forebygge 50-60% af diaretilfælde som følge af Vibrio cholerae inden for to år efter vaccinerne er givet«, finder David Sinclair et al fra Liverpool School of Tropical Medicine, England.

Der indgik syv store effektivitetsstudier testet i endemier, fire små studier, hvor deltagerne som en del af studiet blev eksponeret for kolera, og 29 små studier, der omhandlede bivirkninger.

Fem inaktiverede vacciner var blevet undersøgt i store effektivitetsstudier (med i alt 249.935 deltagere). Den overordnede vaccineeffektivitet over det første år var 52% (95% konfidensinterval (KI): 35-65%) og i det andet år 62% (51-62%). Der var lavere beskyttelse for børn under fem år (38%) end for ældre børn og voksne (66%). I et studie med en inaktiveret vaccine blandt sessionsdeltagere til militæret var der en 86% effektivitet i en lille epidemi, der opstod inden for fire uger efter todosisvaccinationsregimet (1.426 deltagere). Der er ikke nyere data vedr. effektivitet efter to år, men tidligere studier med andre vacciner tyder på, at dækning er usandsynlig efter tre år. Der er ikke påvist signifikant forøgelse af bivirkninger ved inaktiverede vacciner i forhold til placebo.

Der er kun en levende svækket vaccine, der har nået fase 3-afprøvning, og denne var ikke effektiv (67.508 deltagere). Der afventes fortsat studier for to nye kandidater af levende svækkede vacciner.

Mads R. Buhl, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Man kan opfordre til, at danske læger bruger vaccinen til særligt udsatte rejsende og udstationerede til koleraramte områder. Som sidegevinst kan de vaccinerede forvente en vis beskyttelse imod den langt hyppigere, men mere godartede, enterotoxinproducerende E. coli-diare«.

Interessekonflikter: Mads R. Buhl har modtaget foredragshonorar fra distributøren Crucell i forbindelse med kursusafholdelse.

Sinclair D, Abba K, Zaman K et al. Oral vaccines for preventing cholera. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD008603.

Om appendicitis acuta kan behandles med antibiotika alene
> Lancet

I sammenligningen af kirurgi med antibiotisk behandling ved akut, ukompliceret blindtarmsbetændelse tolker Corinne Vons fra Hôpital Antoine Béclère, Clamart, Frankrig, sin gruppes data som, at amoxicillin + clavulansyre er ikkeinferiort i forhold til akut appendektomi. De anfører dog: »Næsten en fjerdedel af patienterne, der fik antibiotisk behandling, fik imidlertid recidiv, og kirurgisk appendektomi er fortsat golden standard«.

Studiet fra The Lancet er et randomiseret open-label, non-inferiority-studie med voksne i alderen 18-68 år med ukompliceret akut appendicitis diagnosticeret ved CT. I alt 243 patienter blev randomiseret i forholdet 1:1 til enten amoxicillin + clavulansyre (3 g/dag givet per os på nær ved kvalme, hvor det blev givet i.v.) i 8-15 dage eller akut appendektomi. Fire blev ekskluderet, idet de udgik, før de havde fået interventionen. Effekten blev vurderet som postinterventionsperitonitis inden for 30 dage.

Der var signifikant flere, der fik peritonitis, i gruppen behandlet med antibiotika (8%, n=9) i forhold til appendektomi (2%, n = 2). I appendektomigruppen var der, på trods af vurdering ved CT, 18% af patienterne, der under det kirurgiske indgreb uventet sås at have kompliceret appendicitis med peritonitis. I antibiotikagruppen var der 12% (14/120), der undergik appendektomi inden for de første 30 dage, og yderligere 29% (30/102), der blev appendektomeret inden for de følgende 1-12 måneder. Af disse var der 26, der havde akut appendicitis (recidivrate 26%).

Niels Qvist, Kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen viser, at antibiotisk behandling er effektiv i behandlingen af ukompliceret appendicits og kan spare ca. to tredjedele af patienterne for en operation inden for et års observation. Det største problem er imidlertid patientudvælgelsen, idet ingen af de eksisterende diagnostiske undersøgelser har en tilstrækkelig høj sikkerhed med hensyn til at udskille den ukomplicerede appendicitis fra den komplicerede«.

Vons C, Barry C, Maitre S et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011;377:1573-9.