Medicinske nyheder

DNA-testning af fæces mere sensitivt end okkult blod for kolorektal cancer

> N Engl J Med

DNA-analyser af fæces er fire gange mere sensitive end konventionelle fæcesundersøgelser for blod ved screening for invasiv kolorektal cancer (KRC) - og dobbelt så sensitive ved screening for adenomer med udtalt dysplasi. Dette er hovedkonklusionen på et studie publiceret i december 2004 i New England Journal of Medicine.

Fra en befolkningsgruppe på 5.486 personer undersøgte forskere bag Colorectal Cancer Study Group fæces fra 2.507 personer både for blod (Hemoccult II) og for et sæt på 21 mutationer (heruner K-ras-genet, APC-genet og p53-genet). Derudover fik alle patienter foretaget en koloskopi.

Ud af 31 koloskopiverificerede cancertilfælde kunne DNA-testen påvise 16 (52%) vs. 4 (13%) ved Hemoccult-testning. Når man sammenlignede sensitiviteten for både cancer og adenomer med udtalt dysplasi, kunne DNA-testen påvise 29 ud af 71 tilfælde (41%) vs. 10 ud af 71 (14%) med Hemoccult. Specificiteten var ca. 95% for begge metoder.

Jørgen Olsen, Institut for Medicinsk Biokemi og Genetik, Københavns Universitet, kommenterer: »Det store antal inkluderede patienter giver undersøgelsen stor styrke, og resultaterne bør give stof til eftertanke. Den dyreste (og for patienten mest traumatiserende) screeningsmetode vil redde flest liv, mens den billigste screeningsmetode vil redde færrest liv. Alle tre screeningsmetoder er dog klart bedre end ingen screening. Hvor mange koloncancere vil vi forhindre?«

Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH et al. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704-14.

Patienter med TIA har ukendt diabetes eller nedsat glukosetolerans

> Arch Intern Med

Nedsat glukosetolerans og diabetes forekommer hos hovedparten af patienter med nyligt transitorisk iskæmisk attak (TIA) eller iskæmisk apopleksi.

I et nyligt studie publiceret i Archives of Internal Medicine i januar 2005 fandt forskere fra Yale School of Medicine i New Haven, Connecticut, at blandt mænd og kvinder over 45 år indlagt med TIA eller et ikke-invaliderende iskæmisk cerebralt infarkt, var forekomsten af nydiagnosticeret diabetes 24% og nedsat glukosetolerans 28%.

Der indgik 98 patienter i projektet, median alder 71 år, rekrutteret fra tre centre i Connecticut-området. Ingen havde kendt diabetes eller nedsat glukose-tolerans, og alle havde et fastende plasmaglukose under 7 mmol/l. En oral glukosetoleranstest blev foretaget 24-180 dage efter den akutte indlæggelse.

Signifikant flere patienter med impaired fastende glukose (6,1-6,9 mmol/l) havde diabetes end patienter med fastende plasmaglukose under 6,1 mmol/l (59 henholdsvis 17%). Var patienterne udelukkende undersøgt med et fastende plasmaglukose, havde man overset 73% (37/51 patienter) med abnorm glukosetolerans.

Forfatterne konkluderer, at nye studier snarligt må initieres mhp. at undersøge effekten af anti-hyperglykæmisk behandling.

Steen Elkjær Husted, Medicinsk Kardiologisk Afdeling A, Århus Sygehus, kommenterer: »Det er velkendt, at »stress«-hyperglykæmi (blodsukker >6,1 og <7 mmol/l) hos ikke-diabetiske patienter med iskæmisk apopleksi har en øget mortalitet inden for 30 dage samt risiko for nedsat funktionsniveau. Hvorvidt det forhøjede blodsukkerniveau er en markør for eller forårsager udbredning af hjerneskaden, er uklart.

I referenceprogrammet for behandling af patienter med apopleksi (www.sfr.dk) anbefales på trods af manglende randomiserede undersøgelser hurtigindsættende og behandling af hyperglykæmi (blodsukker >10 mmol/l) under nøje kontrol ved akut iskæmisk apopleksi uafhængig af, om patienten har sukkersyge eller ej.

Der er i høj grad brug for en forskningsmæssig indsats på området, både hvad angår optimal akut behandling af hyperglykæmi og udredning for sukkersyge hos denne store patientgruppe med en høj morbiditet og mortalitet.«

Kernan WN, Viscoli CM, Inzucchi SE et al. Prevalence of abnormal glucose tolerance following a transient ischemic attack or ischemic stroke. Arch Intern Med 2005;165:227-33.

COX-2-hæmmere kombineret med warfarin øger risiko for øvre gastrointestinale blødninger

> Arch Intern Med

Patienter i warfarinbehandling har en øget risiko for øvre gastrointestinal hæmoragi, hvis de samtidig er i behandling med en NSAID. En observationel undersøgelse, publiceret i januar 2005 i Archives of Internal Medicine, viser nu, at også selektive COX-2-hæmmere kombineret med warfarin fører til en øgning i blødningsrisikoen.

Marisa Battistella og kollegaer fra University of Toronto identificerede ca. 100.000 patienter over 66 år i Ontario-provinsen, som var i kontinuerlig warfarinbehandling fra april 2000 til marts 2001: 361 patienter (0,3%) blev indlagt på grund af øvre gastrointestinale blødninger. For hver af de indlagte patienter blev der identificeret fire warfarinbehandlede patienter som kontroller.

Patienter, som havde en hæmoragi, var oftere i rofecoxib-behandling end patienter, som ikke havde en hæmoragi (odds-ratio 2,4), men de var stort set lige så tit i behandling med NSAID (odds-ratio 1,9) eller celecoxib (odds-ratio 1,7).

»Så vidt vi ved, er vores studie det første, som sammenligner COX-2-hæmmerne celecoxib og rofecoxib [i forhold til NSAID's blødningsrisiko] hos patienter i warfarinbehandling« skriver forfatterne, som dog peger på, at resultaterne bør betragtes som præliminære, idet det drejer sig om en observationel undersøgelse.

Mark Ainsworth, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »Om end det drejer sig om en observationel undersøgelse, og ubalance mellem grupperne, herunder øget comorbiditet i COX-2-grupperne, derfor ikke kan udelukkes at have betydning for udfaldet, maner studiets resultater dog til stor forsigtighed med at antage, at man hos AK-behandlede patienter kan reducere risiko for øvre gastrointestinal blødning ved at bruge COX-2-hæmmere i stedet for almindelige NSAID. Lægger man hertil den for rofecoxib påviste og for de øvrige COX-2-hæmmere mistænkte øgede risiko for alvorlige kardiovaskulære bivirkninger, er der hos AK-behandlede patienter, der jo må formodes at få deres AK-behandling netop pga. øget kardiovaskulær risiko, grund til at være yderst tilbageholden med COX-2-hæmmerbehandling.

Battistella M, Mamdami MM, Juurlink DN et al. Risk of upper gastrointestinal hemorrhage in warfarin users treated with nonselective NSAIDs or COX-2 Inhibitors. Arch Intern Med 2005;165:189-92.

SSRI-præparater forbundet med neonatale abstinenssymptomer

> Lancet

Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI)-præparater, især paroxetin, bør anvendes med forbehold til behandling af psykiatriske sygdomme hos gravide, ifølge en artikel publiceret i februar 2005 i The Lancet. »Risiko for neonatale krampeanfald og for neonatale abstinenssymtomer ser ud til at være øget ved alle SSRI-præparater. Næsten to tredjedele af de rapporterede tilfælde var forbundet med paroxetin«, skriver forfatterne fra bl.a. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, Uppsala.

På baggrund af en association mellem paroxetin og neonatale krampeanfald, som blev observeret i 2001 , gennemgik forfatterne WHO's bivirkningsdatabase, som indeholder mere end tre millioner tilfælde af frivilligt indrapporterede bivirkninger fra 81 lande. Efter justering for andre medikamentelle behandlinger og kliniske fund konkluderer forfatterne, at der var 93 tilfælde fra 11 lande med enten neonatale krampeanfald eller abstinenssymptomer, som kunne være forårsaget af maternel brug af SSRI. De hyppigste symptomer var irritabilitet, hypertoni, abnorm gråd og tremor. Tilfældene var associeret med paroxetin (64), fluoxetin (14), sertralin (9) og citalopram (7). En patient var i behandling med både paroxetin og fluoxetin.

Ifølge forfatterne er der mistænkte tilfælde nok, til at bekræfte en kausal relation til SSRI-præparater.

Gorm Greisen, Neonatalklinikken, HS:Rigshospitalet, kommenterer: »Dette har tre betydninger. For det første minder det om risikoen ved medicinbrug hos gravide. For det andet er det klart, at disse tilfælde af abstinenssymptomer ikke må forhindre, at gravide kvinder får velbegrundet behandling for depression. For det tredje er det vigtigt at være omhyggelig i detaljen: Paroxetin er altså formentlig det dårligste valg af SSRI til gravide, men formentlig det bedste valg til ammende kvinder.«

Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome. Lancet 2005;365:482-7.

Videbech P. Amning og medikamentel antidepressiv behandling. Ugeskr Læger 2002;164:1914-9.