Medicinske nyheder

Monitorering af blodtryksbehandling er for upræcis

> BMJ

Det er forkert at konkludere, at en stigning i blodtrykket hos patienter i antihypertensiv behandling svarer til behandlingssvigt eller insufficient behandling, og at behandlingen derfor bør intensiveres. Ifølge en artikel publiceret i maj i BMJ er ambulant monitorering af blodtryk hos disse patienter associeret med stor usikkerhed.

Katherine Keenan og kollegaer, University of Sydney, Australien, analyserede data fra en prospektiv og randomiseret undersøgelse, der vurderede effekten af perindopril og indapamid hos patienter med apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (perindopril protection against recurrent stroke study, PROGRESS).

I alt blev 1.709 patienter fra 172 centre i ti lande behandlet med faste doseringer af præparaterne. Patienterne blev fulgt i 33 måneder. I perioden var der ingen ændring i det gennemsnitlige blodtryk. Forfatterne analyserede derefter sandsynligheden for, at en stigning i en enkelt blodtryksmåling var reel.

Hvis man f.eks. brugte en stigning på 10 mmHg efter seks måneder, fra et initialtryk på 80 mmHg på det diastoliske blodtryk, som tegn på, at behandlingen burde ændres, ville sandsynligheden for, at stigningen var reel, kun være 0,3%. For hver reel positiv blodtryksstigning ville der derfor være 39 falske stigninger.

Ifølge forfatterne kan man ikke bruge en eller få enkelte bloktryksmålinger til at monitorere behandlingen.

Torsten Lauritzen, Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, kommenterer: Artiklen understøtter det almen medicinske princip watchful waiting, omend artiklen ikke udsiger noget om en evt. ændring af prognose. Skal antihypertensiv behandling justeres, synes det rimeligt at gøre det på basis af flere forhøjede blodtryksværdier målt på forskellige dage.«

Keenan K, Hayen A, Neal BC et al. Long term monitoring in patients receiving treatment to lower blood pressure. BMJ 2009;338:b1492.

Peroral antikoagulant behandling er mere effektiv end lavmolekylær heparin

> Lancet

Peroral antikoagulant behandling med rivaroxaban er mere effektivt end - og lige så sikkert som behandling med - enoxaparin efter knæalloplastik, viser en randomiseret og kontrolleret undersøgelse publiceret i The Lancet.

Ifølge førsteforfatteren Alexander Turpie, McMaster University, Hamilton, Canada, anbefaler man profylakse mod venøs tromboembolisme i mindst ti dage efter operationen. »Peroral behandling kunne derfor forkorte indlæggelsesperioden«, skriver han.

I studiet blev 3.148 patienter, der skulle have foretaget en total knæalloplastik, randomiseret til enten peroralt rivaroxaban (10 mg dagligt, første dosis 6-8 timer efter operationen) eller subkutant enoxaparin (30 mg to gange dagligt, 12-24 timer efter operationen). Alle fik foretaget en bilateral venografi 11-15 dage efter operationen. Patienterne blev fulgt i op til 17 dage.

Signifikant færre patienter i rivaroxabangruppen nåede det kombinerede effektmål af dyb venetrombose, ikkefatal lungeemboli eller død uanset årsag (6,9 vs. 10,1%). Det svarer til en relativ risiko-reduktion på 31,4%.

Der var ingen signifikante forskelle på blødningsrisiko; dog havde de patienter, der fik rivaroxaban, en tendens til flere hæmoragier (0,7 vs. 0,3%; p = 0,1096).

Henrik Husted, Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Studiet er designet og finansieret af producenten, data er indsamlet og analyseret af samme og forfatterne alle honoreret af firmaet, hvilket må haves in mente.

Studiet er dog et væsentligt input i debatten om bedste måde at forebygge DVT [dyb venøs trombose] på efter knæalloplastikkirurgi, hvor danske anbefalinger p.t. siger ti dage. Det vil naturligvis lette administrationen og øge patient-compliance, såfremt injektion kan erstattes af tabletter, hvilket studiet viser - uden signifikant flere større blødningsepisoder (blødning fra operationsområdet er dog ikke vurderet, hvilket er en betydelig svaghed). Studiet kan dog ikke tages til indtægt for anbefalet varighed af profylakse, da der er betydelige svagheder.«

Turpie AGG, Lassen MR, Davidson BL et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4). Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60734-0.

Behandling af prostatahyperplasi øger risiko for komplikationer efter kataraktoperation

> JAMA

Tamsulosin, som ofte anvendes til behandling af symptomer ved prostatahyperplasi, er associeret med en fordobling af risikoen for komplikationer efter en kataraktoperation, viser en artikel publiceret i maj i JAMA, the journal of the American Medical Association.

Ifølge førsteforfatteren Chaim Bell, St Michael's Hospital, Toronto, Canada, er det kendt, at den ad-renerge alfareceptorblokker tamsulosin er associeret med større intraoperative vanskeligheder. Den systemiske blokade kan begrænse mydriasis under proceduren.

»Men det vides ikke, om tamsulosin eller andre alfablokkere påvirker risikoen for postoperative komplikationer«, skriver han.

I denne retrospektive, befolkningsbaserede undersøgelse identificerede forfatterne 96.128 mænd over 66 år, som havde fået foretaget en kataraktoperation mellem 2002 og 2007 i Canada. Blandt disse mænd blev 3.550 (3,7%) eksponeret til tamsulosin, mens 7.426 (7,7%) blev eksponeret til andre alfablokkere.

I alt var der 284 patienter (0,3%), som fik komplikationer efter kirurgien. Derefter sammenlignede forfatterne dem med 1.102 tilfældige kontrolpatienter efter matchning for alder, kirurg og år.

Komplikationer var hyppigere blandt dem, der fik tamsulosin (7,5 vs. 2,7%; oddsratio: 2,33), men ikke blandt dem, der fik andre alfablokkere (odds-ratio: 0,91), eller som tidligere var blevet eksponeret for tamsulosin (oddsratio: 0,94).

Bettina Nørby, Urologisk Afdeling, Fredericia Sygehus, kommenterer: »Da både medicinsk behandling af benign prostatahyperplasi og operation for grå stær er hyppigt forekommende behandlinger hos aldrende mænd, er det vigtigt, at især øjenlæger er opmærksomme på den forøgede risiko for forekomst af floppy iris-syndrom peroperativt blandt tamsulosinbehandlede mænd, idet komplikationsraten ved operationen tilsyneladende primært forøges, såfremt man er uforberedt på risikoen. Andre studier har vist en lav risiko, hvis de rette forholdsregler tages peroperativt, hvis floppy iris-syndromet opstår.«

Bell CM, Hatch WV, Fischer HD et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA 2009;301:1991-6.

Ultralydsskanning angiver varigheden af antikoagulation

> Ann Intern Med

Ultralydsskanning kan gøre antikoagulations (AK)-behandling mere effektiv ved at reducere risikoen for recidiv af dyb venøs trombose (DVT), konkluderer en prospektiv og randomiseret undersøgelse publiceret i maj i Annals of Internal Medicine.

»Den optimale varighed af AK-behandlingen er ukendt«, skriver førsteforfatteren Paolo Prandoni, University of Padua, Italien.

I studiet blev 538 konsekutive patienter rekrutteret fra ni italienske centre. De har alle været i AK-behandling i tre måneder efter enten en uprovokeret eller en sekundær proksimal DVT. De blev derefter randomiseret til enten et standardbehandlingsregi (behandling i tre yderligere måneder ved uprovokeret DVT eller seponering af beh andling ved sekundær DVT) eller et individualiseret forløb (seponering ved ultralydsverificeret rekanalisering af venerne eller fortsat behandling samt monitorering med ultralyd i op til 21 måneder).

Efter 33-måneders opfølgning havde signifikant færre patienter i ultralydsgruppen en ny DVT-episode (11,9 vs. 17,2%). Dette svarer til en hazard ratio på 0,64 (konfidensinterval 0,39-0,99).

Lars Thorelius, Radiologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Dette studie viser vigtige fordele ved ultralydsmonitoreret behandling af DVT. Den ekstra belastning på ultralyd kunne formentlig delvis kompenseres ved en forenkling af skanningprotokollerne til få forudbestemte niveauer på benet. Som radiolog synes jeg, det ville være til gavn for mange patienter at iværksætte sådan monitorering i et større multicenterstudie, hvor man bekræfter resultaterne og får tilstrækkeligt mange patienter for også at kunne vurdere eventuel øget blødningsrisiko.«

Prandoni P, Prins MH, Lensing AWA et al. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients with deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2009;150:577-85.