Medicinske nyheder

Behandling med insulinpumpe som closed loop reducerer risiko for hypoglykæmi> BMJ

Ved closed loop eller kunstig pancreas kombineres kontinuerlig glukosemonitorering, insulinpumpe og en computerbaseret kontrolalgoritme, hvorved der gives insulin hvert 15. minut i forhold til de blodsukkerniveauer, en sensor måler.

»Insulindosering ved closed loop kan forbedre blodsukkerkontrol om natten og nedsætte risikoen for natlig hypoglykæmi«, skriver Roman Hovorka fra University of Cambridge, England.

I de to open label randomiserede, kontrollerede, overkrydsnings-delstudier indgik voksne, der havde type 1-diabetes, og som havde haft insulinpumpe i mindst tre måneder. Deltagerne blev testet to nætter på et hospitalsforskningscenter: den ene gang med almindelig insulinpumpe og den anden gang med closed loop (randomiseret rækkefølge). I hver af delstudierne var der 12 deltagere, og i det første havde de indtaget et måltid af mellemstørrelse og i det andet et større måltid med alkohol.

Ved closed loop var der en signifikant større del af tiden om natten efter måltiderne, hvor plasmaglukose var i det ønskede interval (3,91-8,0 mmol/l). Ved mellemstørrelse måltider var der mediant 15% mere af tiden, hvor plasmaglukose var i det ønskede interval (p = 0,002), og ved større måltider 28% af tiden (p = 0,01). Ved closed loop blev tiden med hypoglykæmi om natten (blodsukker [mindre end eller lig med] 3,9 mmol/l) nedsat med mediant 3% (p = 0,04), og der blev helt fjernet blodsukkerværdier under 3,0 mmol/l efter midnat.

Birger Thorsteinsson, Kardiologisk-Endokrinologisk Afdeling, Hillerød Hospital, kommenterer: »Hypoglykæmi, især natlig, er et stort problem ved type 1-diabetes. Closed loop-systemer, der har været forsøgt siden 1970'erne, kan reducere problemet. Det aktuelle studie bekræfter et par mindre studier fra 2009, der anvendte samme teknologi. I studierne er der dog ikke tale om fuldautomatisk closed-loop, idet sundhedspersonale manuelt indførte glukosemålingerne i algoritmen og manuelt justerede insulinpumpen. Det væsentligste problem ved closed loop - holdbarheden af glukosesensoren - er stadig uløst«.

Hovorka R, Kumareswaran K, Harris J et al. Overnight closed loop insulin delivery (artificial pancreas) in adults with type 1 diabetes: crossover randomised controlled studies. BMJ 2011;342:d1855.

Antisense nukleotid kan føre til dannelse af nye muskelfibre ved muskeldystrofi
> N Engl J Med

Duchennes muskeldystrofi er en X-bunden recessiv muskelsygdom forårsaget af mutation i dystrofingenet, førende til muskelfiberdegeneration. En lovende behandlingsstrategi er antisensenukleotidet PRO051, som kan facilitere ny dystrofin ekspression.

»Vi finder i dette fase 1-2a-studie, at behandling med PRO051 er sikker og giver en moderat forbedring i gangdistance efter 12 ugers behandling med ugentlige injektioner«, skriver Nathalie M. Goemans et al fra University Hospitals Leuven, Belgien.

Forfatterne administrerede PRO051 subkutant abdominalt i fem uger til 12 patienter med udvalgte deletioner i dystrofingenet. Patienterne fik fire forskellige doseringer: 0,5 mg/kg, 2,0 mg/kg, 4,0 mg/kg og 6,0 mg/kg. Ændringer i RNA splicing og proteinniveau i m. tibialis anterior blev vurderet to gange. Alle patienter gik derefter ind i et 12-ugers åbent studie hvor alle fik PRO051 i dosering 6,0 mg/kg til vurdering af bl.a. sikkerhed.

De hyppigste bivirkninger var irritation på injektionsstedet og mild proteinuri og forøget a1-mikroglobulinudskillelse i urinen. Der var ingen alvorlige bivirkninger. Ved en dosering på 2,0 mg/kg sås der målbar specifik effekt af antisenseoligonukleotidet, nemlig at exon-51 blev hoppet over. Ny dystrofin ekspression sås i ca. 60-100% af muskelfibrene i 10/12 patienter, hvilket dosisafhængigt blev øget op til 15,6% af det dystrofinniveau, som fandtes i rask muskulatur. Efter de 12 uger var der en gennemsnitlig forbedring i gangdistance på 35,2 m ved en seksminutters gangtest ( 28,7 m, udgangspunkt 384 m).

John Vissing, Neurologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Exonskipping-behandlingsresultaterne hos patienter med Duchennes muskeldystrofi viser for første gang en, om end lille, klinisk effekt, som er lovende, men der er stadigvæk lange udsigter til at indføre en sådan behandling som standard. Langtidsbehandling må vise, hvor robust og vedholdende effekten er, og hvilken fænotype patienterne ender med at få, da de under alle omstændigheder danner abnorme dystrofinmolekyler på behandlingen«.

Goemans NM, Tulinius M, van den Akker JT et al. Systemic administration of PRO051 in Duchenne's muscular dystrophy. N Engl J Med 2011;364:1513-22.

Probiotika til for tidligt fødte nedsætter mortalitet
> Cochrane Database Syst Rev

Nekrotiserende enterokolitis (NEC) og nosokomiel sepsis er associeret med forøget morbiditet og mortalitet for præterme børn. Det har været omdiskuteret, om probiotika, som er et mikrobielt kostsupplement med mælkesyre- eller bifidobakterier, kan nedsætte risikoen for disse.

»Probiotika til for tidligt født nedsætter risikoen for svær NEC og mere end halverer den overordnede mortalitet« skriver forfatterne fra King Saud University, Riyadh, Saudi Arabien og fortsætter: »Vi mener, at der er evidens for at anbefale probiotika som profylakse til præterme børn«.

I Cochraneanalysen indgik der 16 studier med i alt 2.842 deltagere. Studierne skulle være randomiserede eller kvasirandomiserede med præterme børn < 37 gestationsuger og/eller fødselsvægt < 2.500 g. Der skulle gives probiotika (alle typer og doseringer) i mere end syv dage, og behandlingen skulle sammenlignes med placebo eller ingen behandling. Fire af studierne var af høj kvalitet, men studierne var dog vældigt variable mht. inklusionskriterier, NEC-risiko og type probiotika.

I metaanalysen reducerede enterale probiotika signifikant incidencen af svær NEC ( stadium II; relativ risiko (RR): 0,35; 95% konfidens-interval (KI): 0,24-0,52) og mortalitet (RR: 0,40; 95% KI: 0,27-0,60). Der var ikke evidens for mindre risiko for nosokomiel sepsis (RR: 0,90; 95% KI: 0,76-1,07). Der blev ikke rapporteret om systemiske infektioner relateret til probiotika, og der kunne ikke udledes data for, hvilken formulering og dosis der var mest effektiv.

Gorm Greisen, Neonatalklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »NEC er også et stort problem for præmature børn i Danmark. Systematisk brug af probiotika er indført på de fleste neonatalafdelinger«.

AlFaleh K, Anabrees J, Bassler D et al. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD005496.

Kriterier for at sandsynliggøre og udelukke influenza
> BMC Family Practice

At udelukke influenza ved kliniske træk og kontekst er lettere end at sandsynliggøre det. »Uden for en influenzaepidemi medfører manglende hoste og feber hos en patient med influenzalignende sygdom diagnosen influenza 14 gange mindre sandsynlig«, finder Barbara Michiels et al fra University of Antwerp, Belgien. »Men under en epidemi øger tilstedeværelsen af både kontakt til andre influenzasyge + host e + ekspektoration + feber sandsynligheden for en positiv influenzatest trefold«.

Gennem fem vinterperioder i 2002-2007 blev der hos 138 praktiserende læger som et tværsnitsstudie prospektivt taget naso- og orofaryngeale podninger fra 4.597 patienter med influenzalignende sygdom, og symptomer og fund blev registreret systematisk. Prøverne blev analyseret med revers transkription-polymerasekædereaktion, og positive prøver blev typet. Der var i alt 52,6% af prøverne, der var positive for influenzavirus. Af disse var der 64% positive (2.066/3.212) under en influenzaepidemi mod 25% (343/1.372) uden for en epidemi.

Den sandsynlige ratio for en positiv test var 3,35 ved kontakt til influenzasmittede + hoste + ekspektoration på første sygdomsdag + temperatur over 37,8 grader C, når disse forekom under en influenzaepidemi. Når det var uden for en epidemiperiode var sandsynligheden for positiv test ved disse symptomer 1,34. Ved symptomerne hoste + temperatur over 37,8 grader C var sandsynlighedsratioen for en positiv test 0,34 under en epidemi mod 0,07 uden for epidemi.

Jens Søndergaard, Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, kommenterer: »Såfremt der er en influenzaepidemi, og patienten har symptomerne på influenza, er det ikke nødvendigt at teste for sygdommen. I perioder uden epidemi er det modsat ofte højrelevant at teste for influenza hos dem, der frembyder symptomer«.

Michiels B, Thomas I, Van Royen P et al. Clinical prediction rules combining signs, symptoms and epidemiological context to distinguish influenza from influenza-like illnesses in primary care: a cross sectional study. BMC Family Practice 2011;12:4.