Medicinske nyheder

Utilgængelighed i speciallægepraksis for kørestolsbundne patienter

> Ann Intern Med

Adgang for kørestolsbrugere til praktiserende speciallæger i USA er meget forskellig, og for mange subspecialer kan patienter i kørestol ikke få adgang eller blive overflyttet til et undersøgelsesleje.

Lagu et al fra Center for Quality of Care Research, Springfield, USA, har undersøgt adgangsforholdene for 256 medicinske og kirurgiske speciallægepraksis i fire byer ved at ringe rundt og forsøge at bestille en tid. Patienten, de foregav at skulle bestille tid til, var overvægtig (99 kg), hemiparetisk og kørestolsbruger, og ikke i stand til selv at mobilisere sig til et undersøgelsesleje. Specialerne, der blev kontaktet, var endokrinologi, gynækologi, ortopædkirurgi, reumatologi, urologi, oftalmologi, øre-næse-hals-sygdomme og psykiatri.

Ud af 256 praksis var der 22%, der angav ikke at kunne rumme patienten. Der var 4%, der angav, at bygningen ikke var tilgængelig, 18%, hvor der ikke kunne forflyttes til lejet, og 9%, hvor der anvendtes et i højden justerbart leje eller en lift til overflyttelse.

Ud af de specialer, hvor der kræves et leje for optimal undersøgelse og behandling, var der 5%, der angav, at de kunne se patienten uden at forflytte til et undersøgelsesleje, og 55%, hvor de havde tænkt, at de manuelt kunne forflytte til et højt bord uden lift. Specialet gynækologi havde den højeste andel af utilgængelige praksis (44%).

Mette Faber, Afdelingen for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, kommenterer: »Manglende fysisk tilgængelighed til især praksissektoren er et velkendt problem også i dansk sammenhæng, og artiklens konklusion om behovet for øget bevidsthed og fokus på denne form for ulighed er derfor også relevant herhjemme«.

Lagu T, Hannon NS, Rothberg MB et al. Access to subspecialty care for patients with mobility impairment. Ann Intern Med 2013;158:441-6.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23552258

n-6-flerumættet fedt reducerer ikke risiko for hjerte-kar-sygdom

> BMJ

At erstatte mættede fedtsyrer med polyumættede fedtsyrer har ellers været et centralt kostråd til at mindske risiko for hjerte-kar-sygdom, men i dette australsk studie har de deltagere, der fik erstattet mættet fedt med flerumættet fedt, en øget risiko for død af alle årsager, hjerte-kar-sygdom og koronarkarsygdom. »Vi kan endvidere i en metaanalyse af studier med flerumættede fedtsyrer ikke påvise evidens for gavn i forhold til hjerte-kar-sygdom«, skriver Ramsden et al fra National Institutes of Health, Bethesda, USA.

Det aktuelle studie, Sydney Diet Heart Study, er en ny analyse af et enkeltblindet, randomiseret, kontrolleret parallelgruppestudie udført i 1966-1973. Der indgik 458 mænd i alderen 30-59 år med nyligt påvist koronarkarsygdom. Kontroldeltagere (n = 237) fik ingen særlige kostråd, mens deltagere i interventionsgruppen (n = 221) fik udskiftet fedt i kosten fra animalsk fedt med margarine med flerumættet tidselolie og tidselmargarine. Medianopfølgningstid var 39 måneder.

Der var i interventionsgruppen en højere overordnet mortalitet (17,6% vs. 11,8%; hazard ratio (HR): 1,62; 95% konfidens-interval (KI): 1,00-2,64; p = 0,05). Der var også højere risiko for hjerte-kar-sygdom og koronarkarsygdom (HR hhv. 1,70 og 1,74).

Ved inklusion af disse data i en opdateret metaanalyse var der en ikkesignifikant tendens til en øget risiko for død forårsaget af koronarkarsygdom (HR: 1,33; 95% KI: 0,99-1,79; p = 0,06) og hjerte-kar-sygdom (HR: 1,27; 95% KI: 0,98-1,65; p = 0,07).

Arne Astrup, Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet, kommenterer: »Studiet og metaanalysen viser meget klart, at det ikke er nogen god idé at skifte smør ud med de n-6-rige solsikkeolie, majsolie, vindruekerneolie og tidselolie, og årsagen ser ud til, at n-6 skal afbalanceres med n-3-fedtsyrer. Så de sundeste fedtstoffer er rapsolie og olivenolie, og så må man sige, at smørret er kommet lidt mere ind i varmen – også til hjertepatienter«.

Ramsden CE, Zamora D, Leelarthaepin B et al. Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Heart Study and updated meta-analysis. BMJ 2013;346:e8707.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23386268

Feedback øger effektivitet af simulationstræning

> Ann Surg

Når der trænes med en simulator, øges effektiviteten, når der gives feedback ved en instruktør, kan Strandbygaard et al fra Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, vise i et studie fra Annals of Surgery. Konklusionen er baseret på, at tid og antal gentagelser anvendt til at opnå et prædefineret mål blev signifikant nedsat, når det var en instruktør, der gav feedback.

Simulatorer er vidt accepteret som træningsredskab, men der har ikke været tilstrækkelig viden om, hvor meget feedback der er nødvendig. I dette randomiserede studie fik interventionsgruppen en standardiseret feedback ved instruktør maksimalt tre gange. Deltagerne var medicinstuderende uden tidligere laparoskopisk erfaring (n = 99), som blev instrueret i simulatoren LapSim og skulle udføre en laparoskopisk salpingektomi på baggrund af en ektopisk graviditet.

I interventionsgruppen blev der anvendt 162 minutter mod 342 minutter i kontrolgruppen (p < 0,005). Der var også behov for færre gentagelser, idet gruppen, der fik feedback, brugte 29 gentagelser, mens gruppen uden brugte 65 gentagelser (p < 0,005). Score for færdigheder var højere i interventionsgruppen (57% vs. 49%; p = 0,004).

Mænd anvendte færre minutter end kvinder (p = 0,037), men der var ikke forskel i antal gentagelser i forhold til køn (p = 0,20). De deltagere, der havde modtaget feedback, havde selv en højere opfattelse af deres kirurgiske færdigheder efter simulationen (p = 0,011).

Hans Ole Holdgaard, lægefaglig vicedirektør, Sygehus Thy-Mors, kommenterer: »Undersøgelsen påviser, at supervision, vejledning og feedback i simulerede omgivelser er den velkendte learning by doing-metode overlegen. Intet taler imod, at en sådan effekt er overførbar til det kliniske setup«.

Strandbygaard J, Bjerrum F, Maagaard M et al. Instructor feedback versus no instructor feedback on performance in a laparoscopic vir tual reality simulator. Ann Surg 2013;257:839-44.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23295321

Procalcitonin som diagnostisk markør for sepsis

> Lancet Infect Dis

I et systematisk review med metaanalyse kan Wacker et al fra Jena University Hospital, Tyskland, vise, at procalcitonin (PCT) er en god markør til tidlig diagnosticering af sepsis i kritisk syge patienter. De vurderer dog, at PCT-svar skal vurderes forsigtigt i konteksten af kliniske oplysninger, objektiv undersøgelse og mikrobiologiske fund.

I analysen blev alle studier på engelsk, tysk eller fransk af PCT undersøgt på patienter med sepsis, svær sepsis eller septisk shock inkluderet. I alt 3.487 artikler blev identificeret, hvoraf 30 studier med 3.244 deltagere opfyldte inklusionskriterierne. Prævalensen af sepsis var 34-88% i studierne, og det infektiøse fokus, som skulle være mikrobiologisk verificeret, var også varierende. De fleste studier var fra intensivafsnit, heraf fire fra pædiatriske intensivafsnit.

Sensitivitet blev beregnet til 0,77 (95% konfidens-interval (KI): 0,72-0,82) og specificitet til 0,79 (95% KI: 0,74-0,84). Den diagnostiske præcision målt ved AUC (area under the receiver characteristic curve) var 0,85, og hvis dette blev opdelt i, om studierne var med kirurgiske eller medicinske patienter, sås den største præcision for de kirurgiske (AUC hhv. 0,83 vs. 0,79).

Studierne havde nogen heterogenitet (I2= 96%), men af de subgrupper, der blev undersøgt, kunne der ikke vises at være nogen, som heterogeniteten afhang af. Den metodologiske kvalitet var moderat.

Arash Afshari, Anæstesi og Operationsklinikken, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, og Børneintensiv Afdeling, Geneve Universitetshospital, kommenterer: »PCT er en biomarkør for infektion, som frigives ved proinflammatoriske stimuli, særligt over for bakterieassocierede inflammatoriske mediatorer. PCT har en højere diagnostisk præcision end andre klassisk anvendte inflammatoriske biomarkør og har potentialet til ikke alene at reducere varighed af antibiotikabehandling, men også en evt. beslutning om iværksættelse af behandling. PCT er ikke en perfekt markør, og resultaterne af de pågående kliniske forsøg ventes med spænding«.

Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;13:426-35.