Medicinske Nyheder

Apixaban forebygger apopleksi hos patienter med atrieflimren> N ENGL J MED

For patienter med atrieflimren påvises det, at apixaban er bedre end warfarin til at forebygge apopleksi og systemisk emboli. »Der var endvidere lavere mortalitet og færre, der fik større blødninger«, skriver Christopher B. Granger et al fra Duke University, USA, som beregner, at for hver 1.000 patienter behandlet i 1,8 år med apixaban i stedet for warfarin forebygges seks tilfælde af apopleksi, 15 tilfælde af større blødning og otte dødsfald.

Studiet er publiceret i et septembernummer af New England Journal of Medicine og er randomiseret og dobbeltblindet. 5 mg apixaban to gange dagligt blev sammenlignet med warfarin med målområde 2,0-3,0. Der indgik 18.201 patienter med atrieflimren og mindst en yderligere risikofaktor for apopleksi (det værende sig alder > 75 år, tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli, hjertesvigt, diabetes eller hypertension). Median opfølgningstid var 1,8 år.

Det primære endemål systemisk emboli eller iskæmisk/hæmoragisk apopleksi forekom hos 1,27% pr. år i apixabangruppen vs. 1,60% i warfaringruppen (hazard ratio (HR): 0,79; p < 0,001 for noninferioritet, p = 0,01 for superioritet). Hyppigheden af patienter, der fik større blødning, var 2,13% i apixabangruppen mod 3,09% i warfaringruppen (HR: 0,69; p < 0,001). Der var flere i warfaringruppen end i apixabangruppen, der fik hæmoragisk apopleksi (0,47% vs. 0,24%; p < 0,001), men ikke signifikant forskel i hyppigheden af iskæmisk infarkt. Overordnet mortalitet ved apixaban var 3,52% mod 3,94% ved warfarin (HR: 0,89; p = 0,047).

Jørn Dalsgaard Nielsen, Enhed for Trombose og Hæmostase, Rigshospitalet, kommenterer: »Resultaterne er med til at markere, at vi med de nye orale, direkte virkende antikoagulantia står over for et paradigmeskift i antikoagulant behandling. De nye midler kræver ingen monitorering og har færre interaktioner end vitamin K-antagonister, men vi mangler dog endnu resultater af langtidsbehandling, herunder kendskab til de problemer, som kan opstå ved akutte invasive produrer under behandling med midler, hvor der ikke findes antidot«.

Interessekonflikter: Jørn Dalsgaard Nielsen har modtaget foredragshonorar og rejsegodtgørelse fra Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb og Pfizer.

Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011:365:981-92.

Ældre med cancer kan med fordel vurderes fra alle vinkler
> J CLIN ONCOL

Ældre patienter med cancer kan evalueres multidisciplinært ved metoden Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). I en retrospektiv opgørelse af data kan en gruppe forfattere konfirmere vigtigheden af dette og har udviklet et simpelt nomogram til at prædiktere overlevelse med.

Der blev indsamlet CGA-spørgeskemaer fra 249 cancerpatienter over 70 år, som blev fulgt i et geriatrisk onkologiambulatorium ved National Cancer Centre Singapore. I spørgeskemaet blev der fokuseret på funktionsniveau, komorbiditeter, kognitiv status, affektiv status, antallet af typer medicin, ernæring og geriatriske syndromer (herunder demens, delirium, fald mv.). Prognostiske faktorer blev identificeret og indsat i et nomogram ud fra regressionskoefficienter i den multivariate model. Studiet er publiceret early online i Journal of Clinical Oncology.

Deltagerne var mediant 77 år (spændvidde 70-94 år). Uafhængige prædiktorer for overlevelse var alder (hazard ratio (HR): 1,04), abnormt albuminniveau (HR: 1,97), dårlig performance-status (HR: 1,77) abnorm geriatrisk depressionsskala-status (HR: 1,81), høj risiko for fejlernæring (høj vs. lav risiko; HR: 1,84) og avanceret sygdomsstadie (sent vs. tidligt stadie; HR: 1,71).

Kirsten Avlund, Center for Sund Aldring, Institut Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, kommenterer: »Dette fund understøtter lignende forskning hos yngre cancerpatienter, der viser, at mangel på psykologiske resurser kan være lige så farligt i forhold til overlevelse som alvorligheden af en cancersygdom. Dermed understreges betydningen af at gennemføre en flerdimensionel vurdering af gamle mennesker, også selv om de har en specifik sygdom«.

Kanesvaran R, Li H, Koo K-N et al. Analysis of prognostic factors of comprehensive geriatric assessment and development of a clinical scoring system in elderly Asian patients with cancer. J Clin Oncol 2011:10.1200/JCO.2010.32.0796.

Omecamtiv mecarbil er en potentiel ny type medicin mod hjertesvigt
> LANCET

Ved systolisk hjertesvigt ses nedsat kontraktilitet i myokardiet og en forkortet ventrikulær systole. Dette kan forbedres ved kardielle myosinaktivatorer. I The Lancet har John G. F. Cleland et al fra Hull York Medical School, England, publiceret det første studie af en af disse, omecamtiv mecarbil. Forfatterne finder, at omecamtiv mecarbil generelt er veltålt og kan forøge hjertefunktionen for patienter med hjertesvigt.

Studiet er et dobbeltblindet, placebokontrolleret, overkrydsnings-, dosisvariabelt studie hvor omecamtiv mecarbil blev givet intravenøst i først to timer, derefter 24 og sluttelig 72 timer. Deltagerne var patienter, der havde stabilt hjertesvigt og venstre ventrikel systolisk dysfunktion og var i vanlig anbefalet behandling. Der var 45 patienter, der fik i alt 151 infusioner af aktivt stof eller placebo. Plasmakoncentrationsmåling samt ekkokardiografi blev udført samtidigt i alt 564 gange. Halveringstid for omecamtiv mecarbil er ca. 19 timer.

Der sås en placebokorrigeret, koncentrationsafhængig forøgelse i venstre ventrikels uddrivningstid (op til en forøgelse på 80 ms), øget slagvolumen (op til 9,7 ml) og et lille fald i hjerteaktion (op til 2,7 slag/min; alle p < 0,0001). Højere plasmakoncentrationer var associeret med nedsat slutsystolisk og slutdiastolisk volumen (hhv. 15 ml og 16 ml ved > 500 ng/ml; p = 0,0026). Der sås kardiel iskæmi ved høje plasmakoncentrationer for to patienter, mens der for patienter, der tålte alle infusioner, ikke sås et konsistent bivirkningsmønster.

Finn Gustafsson, Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Der er tale om et fase 2-studie, og desværre har vi de seneste år set mange lovende kontraktilitetsfremmende farmaka, som ikke har kunnet indfri forventningerne i større undersøgelser med hårde endepunkter. Omecamtivs virkningsmekanisme er imidlertid helt anderledes end de klassiske inotropikas, og man kan ikke afvise, at det kan være effektivt hos udvalgte patientgrupper, men der vil være behov for flere undersøgelser for at kunne afklare dette«.

Cleland JGF, Teerlink JR, Senior R et al. The effects of the cardiac myosin activator, omecamtiv mecarbil, on cardiac function in systolic heart failure: a double-blind, placebo-controlled, crossover, dose-ranging phase 2 trial. Lancet 2011;378:676-83.

Fjernmetastaser ved brystkræft kan sandsynliggøres ved antistof-microarray
> PNAS

Risikoen for fjernmetastaser ved mammacancer er vanskelig at vurdere ved tilgængelige kliniske og histopatologiske parametre. Derfor har Anders Carlsson et al fra Lund Universitet, Sverige, søgt at finde nye biomarkører og kan ved en samlet vurdering af 21 proteiner i serum under operationen og 3-6 måneder senere klassificere patienterne i en højrisiko- og en lavrisikogruppe.

Til studiet har forfatterne anvendt et nyligt udviklet rekombinant antistof-microarray med 135 antistoffer mod 65 immunregulerende proteiner. Serum fra 64 patienter med primær mammacancer blev analyseret (i alt 240 prøver). Prøverne var indsamlet fra operationsdag til 36 måneder postoperativt. Hvert protein blev vurderet ved operationen og derefter 3-6 måneder postoperativt. Et mønster med 21 proteiner blev identificeret og efterfølgende testet i en uafhængig kohorte. Risikoen for udvikling af fjernmetastaser kunne placere patienterne i en høj- eller lavrisikogruppe, med en receiver operating characteristic area under the curve (ROC AUC) på 0,85. Ved en analyse af prøverne 12 måneder efter operation fandt man lignende resultater, men en mindre prædiktiv styrke (ROC AUC: 0,75).

Der sås ikke påvirkning af, hvilken adjuverende behandling patienterne havde fået, og risikovurderingen blev skønnet at være værdifuld i forhold til konventionelle kliniske parametre. Forfatterne har vurderet styrken af traditionelle parametre (alder, menopausestatus, histopatologi, lymfeknuder, tumorstørrelse og hormonreceptorstatus) til at forudsige fjernmetastaser for deres population og beregnede her en ROC AUC på 0,66.

Ann Knoop, Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Gennem de senere år er en lang række vævsbaserede "risikoestimerende redskaber" publiceret, uden at det har haft nogen større impact på patientallokeringen til adjuverende behandling. Denne serumbaserede analyse er interessant, præcis og muligvis mere praktisk håndterbar. Dens kliniske brugbarhed afventes med interesse«.

Carlsson A, Wingren C, Kristensson M et al. Molecular serum portraits in patients with primary breast cancer predict the development of distant metastases. PNAS 2011:10.1073/pnas.1103125108.