Medicinske nyheder

Autologt karimplantat fungerer som arteriovenøs fistel til hæmodialyse

> LANCET

Et autologt vaskulært implantat, dannet fra patientens hudceller og uden kunstigt materiale, var i stand til at fungere som arteriovenøs fistel i op til 20 måneder, viser en artikel publiceret i april i The Lancet.

Forskere fra USA, Argentina og Polen rekrutterede til studiet ti dialysepatienter, som tidligere havde haft problemer med endovaskulær adgang.

Patienternes fibroblaster blev dyrket, og det resulterende flade væv blev omformet til en cylinderlignende graft, som derefter blev implanteret som arteriovenøs shunt i patienternes arm.

I de første tre måneder efter operationen mislykkedes implantatet hos tre patienter, bl.a. på grund af aneurismedannelse. En anden patient døde af ikkerelaterede årsager, mens en femte patient ikke blev opereret på grund af en gastrointestinal blødning inden operationsdatoen.

Blandt de resterende fem patienter fungerede implantaterne i op til 20 måneder.

Niels H. Secher, Anæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Det var en revolution, da hjertekateterisation blev introduceret i lægevidenskaben. Nu er vi måske vidne til en ny revolution.

Ikke alle kar er egnede til grafts, og der kan f.eks. være konkurrence om benets vener mellem hjerte- og karkiruger til bypasskirurg. Med muligheden for at danne kar ud fra patients eget væv kan sådanne begrænsninger overkommes, og i den aktuelle undersøgelse er de introduceret til dialyse.«

McAllister TN, Maruszewski M, Garrido SA et al. Effectiveness of haemodialysis access with an autologous tissue-engineered vascular graft. Lancet 2009;373:1440-6.

Screening for livmoderhalskræft bør fortsætte trods negative resultater

> BMJ

Man bør ikke stoppe screeningen af kvinder for livmoderhalskræft, efter de er 50 år - selvom de tidligere screeningsresultater var negative. Det konkluderer en prospektiv observationel undersøgelse publiceret i BMJ.

Ifølge førsteforfatteren Matejka Rebolj, Erasmus MC, Rotterdam, er man ikke nået til enighed om, hvorvidt man bør fortsætte med at screene disse kvinder eller ej.

Sammen med kollegaer fra Holland og Danmark identificerede hun på et hollandsk register to grupper kvinder, som havde haft tre negative screeningsresultater: cirka 445.000 mellem 30 og 44 år og 220.000 mellem 45 og 54 år.

Efter en opfølgningsperiode på ti år, havde de to grupper kvinder den samme incidensrate af livmoderhalskræft: 41/100.000 hhv. 36/100.000 (p = 0,48).

Endvidere var incidensraten af cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) I+ dobbelt så høj blandt de yngre kvinder. »Der er stærk evidens for, at der er en større risiko for, at CIN-læsioner udvikler sig til cancer i senere aldre«, skriver forfatterne.

Susanne Holck, Patologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Dette er et omfattende studie, der underbygger betydningen af screening også af ældre kvinder. Det landsdækkende screeningsprogram i Danmark, der blev indført 1997, indebærer vaginalcytologisk undersøgelse hvert tredje år af alle kvinder i alderen 23 til 60 år. Ifølge det citerede studie må det imidlertid opfattes som inkonsistent ikke at inkludere den ældre gruppe (til og med 65-årige) i screeningsprogrammet.

Dette svarer netop til Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2007 (alle kvinder mellem 23 og 65 år inviteres til screening med screening af 23-50-årige hvert tredje år, herefter hvert femte år). Disse rekommendationer er imidlertid ikke implementeret.

Hertil kommer, at data til belysning af behovet for et screeningsprogram for gruppen af kvinder over 65 år, hvor forekomsten af cervix cancer stadig er høj i Danmark, savnes. Observationerne præsenteret i det hollandske materiale tillader ikke ekstrapolation til denne ældste gruppe.«

Rebolj M, van Ballegooijen M, Lynge E et al. Incidence of cervical cancer after several negative smear results by age 50. BMJ 2009;338:b1354.

Botulinumtoksin behandler diabetisk neuropati

> NEUROLOGY

Botulinumtoksinbehandling reducerer smerter hos patienter med diabetisk neuropati, konkluderer et randomiseret, cross-over-pilotstudie publiceret i april i Neurology.

Ifølge medforfatteren Chaur-Jong Hu, Taipei Medical University Hospital, Taiwan, oplever disse patienter tit dysæstesier i fødderne samt søvnforstyrrelser.

»Botulinumtoksin type A kan ikke alene hæmme frigivelse af acetylkolin [...] men også modulere den afferente sensoriske signalering«, skriver forfatteren.

I studiet blev 18 patienter rekrutteret. I gennemsnit var de 66 år gamle og havde haft diabetes i ni år. Deres smerter ved studiestart blev målt på en visuel analog skala (VAS) til 6,36.

Patienterne blev randomiseret til enten placebo eller bilateral intradermal botulinumtoksin i fødderne.

En uge efter behandlingen var der ingen signifikant forskel på grupperne (reduktion i VAS på 0,83 i interventionsgruppen vs. 0,39).

Forskellen på effektmålet voksede, og efter fire uger blev den statistisk signifikant. Efter 12 uger oplevede patienterne i interventionsgruppen en reduktion i VAS på 2,53, mod 0,53 blandt patienterne i kontrolgruppen (p = 0,024).

I perioden oplevede otte patienter i botulinumgruppen (44%) en reduktion på mindst tre point i VAS. Ingen patienter i kontrolgruppen havde så stor en reduktion i VAS.

Effekten på søvnkvalitet nåede ikke statistisk signifikans efter 12 uger.

Niels-Henrik Jensen, Tværfagligt Smertecenter, Herlev Hospital, kommenterer: »De vanlige medikamentelle behandlingsformer af neurogene smerter suppleres i disse år af andre interventionsmuligheder, herunder injektion af botulinumtoksin A. Den anførte pilotundersøgelse med længerevarende smertelindrende effekt ved smertefuld diabetisk neuropati er spændende, og behandling med neurotoksin A vil måske i fremtiden være et alternativ eller supplement til hidtidig behandling, såfremt større kontrollerede undersøgelser konfirmerer de foreløbige resultater.«

Interessekonflikter: Niels-Henrik Jensen Har været rådgiver og/eller underviser for Janssen-Cilag A/S, norpharma a/s, Nycomed Danmark og Pfizer Danmark

Yuan RY, Sheu JJ, Yu JM et al. Botulinum toxin for diabetic neuropathic pain. Neurology 2009;72:1473-8.

Statin reducerer proteinuri hos patienter med nyreinsufficiens

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Statiner er ikke alene effektive til behandling af dyslipidæmi hos patienter med kronisk nyreinsufficiens - de reducerer også patienternes proteinuri. Behandlingen har dog ingen beskyttende effekt på nyrefunktionen. Det konkluderer en metaanalyse publiceret i den sidste udgave af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Ifølge førsteforfatteren Sankar Navaneethan, Cleveland Clinic, Ohio, mangler der evidens for, at statinbehandlingen i denne patientgruppe er virksom, på trods af dens udbredte anvendelse.

I metaanalysen blev 26 randomiserede og quasirandomiserede undersøgelser, med i alt 25.000 deltagere, inddraget. Patienterne var kendt med kronisk nyreinsufficiens, og ingen var i dialyse.

I forhold til de patienter, der fik placebo, blev LDL-kolesterol-koncentrationen blandt de statinbehandlede patienter signifikant lavere (mean difference: - 1,098 mmol/l).

Behandlingen reducerede risikoen for både mortalitet uanset årsag og kardiovaskulær mortalitet (risk ratio 0,81 hhv. 0, 80).

Den 24-timers urinproteinudskillelse blev også signifikant lavere (mean difference: 0,73 g/24 timer). Der var dog ingen signifikant bedring på kreatinin-clearance.

Der var ingen forskel på alvorlige bivirkninger mellem grupperne.

Lars Juhl Petersen, Nefrologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Denne metaanalyse underbygger behovet for statinbehandling ved ikkedialysekrævende nyreinsufficiens. Behandlingen skal initieres for at øge patienternes overlevelse, reducere den kardiovaskulære risiko, men ikke for at beskytte nyrefunktionen. Den gunstige effekt på overlevelse og kardiovaskulær risiko findes derimod ikke ved dialysekrævende nyreinsufficiens, hvor behandlingen formodentlig bør seponeres.«

Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; CD007784.