Medicinske nyheder

Bedste metode til igangsætning af fødsel ved tidligere sectio er ikke klar

> Cochrane Database Syst Rev

Fødsler igangsættes i op til 20-30% af graviditeter i nogen opgørelser. For kvinder med tidligere sectio er der øget risiko for uterusruptur, men det er ikke klart, hvilken metode til cervixmodning og igangsætning der er at foretrække.

Marta Jozwiak & Jodie M. Dodd fra Leiden University Medical Center, Holland, har sammenholdt alle randomiserede, kontrollerede studier af cervixmodning/igangsættelse i tredje trimester for kvinder med tidligere sectio. Metoder, der kunne indgå, var prostaglandin (oral eller vaginal prostaglandin E2 eller misoprostol), mifepriston, mekanisk kateterisation, oxytocin eller placebo. Der kunne ikke udføres metaanalyse, da der kun kunne inkluderes to studier med i alt 80 kvinder.

I det ene studie blev vaginal prostaglandin E2-suppositorier sammenlignet med oxytocin og i det andet studie blev misoprostol sammenlignet med oxytocin. Biasrisiko var lav eller uklar.

I studiet med prostaglandin E2 vs. oxytocin påvistes ingen signifikante forskelle i nogen af de undersøgte udfald, såsom hvor mange der fik sectio, tang- eller kopforløsning, epidural analgesi, Apgarscore eller perinatal død. Der optrådte et tilfælde af uterusruptur i prostaglandingruppen mod ingen ved oxytocin (risikoratio (RR): 3,00; 95% konfidens-interval (KI): 0,13-69,70).

Studiet med misoprostol vs. oxytocin blev stoppet før tid pga. sikkerhedsbekymring, da der var inkluderet 38 kvinder. Forfatterne analyserede kun uterusruptur, og der sås ingen signifikant forskel, men det optrådte dobbelt så hyppigt i misoprostolgruppen og ikke ved oxytocin (RR: 6,11; 95% KI: 0,31-119,33).

Niels Uldbjerg, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetssygehus, Skejby, kommenterer: »Problemstillingen er omhyggeligt diskuteret i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, som anbefaler anvendelse af mekanisk metode (f.eks. dobbelt ballonkateter). Da risikoen for uterusruptur hos denne patientgruppe kun er ca. 1%, er disse anbefalinger baseret på epidemiologisk opgørelser, idet de randomiserede studier ikke har styrke til at belyse problemstillingen«.

Jozwiak M & Dodd JM. Methods of term labour induction for women with a previous caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD009792.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23543582

Patienter, der har indtaget alkohol, koster mere pr. besøg i akutmodtagelser

> Am J Surg

Patienter med alkoholrelaterede skader koster sundhedsvæsenet væsentligt flere resurser. Dette er konklusionen i et studie udgået fra University of Arizona, USA, hvor man har opgjort udgifter for tilskadekomne patienter fra en akutmodtagelse.

Data er fra National Hospital Ambulatory Medical Care Survey og indeholder populationsbaserede estimater af akutmodtagelsesbrug. Patienterne i studiet var et vægtet udsnit af akutmodtagelsesbesøg (n = 4.901), de var over 18 år, og der forelå data for alholindtag. De, der havde indtaget alkohol (n = 295), var yngre, oftere mænd og sjældnere forsikret end patienter, hvor der ikke var alkohol involveret.

Alkohol var involveret i 6,0% af de skadesrelaterede akutmodtagelsesbesøg. Patienter, der havde indtaget alkohol, kom oftere med ambulance (45% vs. 21%; p < 0,001), de opholdt sig 26% længere på akutmodtagelsen (211 min vs. 167 min; p < 0,001), og de fik foretaget flere undersøgelser. Desuden blev de indlagt dobbelt så hyppigt som patienter uden alkoholindtag (14,0% vs. 6,5%; p < 0,001). De yderligere omkostninger, der var forbundet med patienter, som havde indtaget alkohol blev beregnet til over 217 mio. USD.

Freddy K. Lippert, Den Præhospitale Virksomhed – Akutberedskabet, Region Hovedstaden, kommenterer: »Dette er en grundig undersøgelse, som giver os nogle interessante estimater på, hvad alkoholrelaterede besøg i akutmodtagelserne koster samfundet. Undersøgelsen kunne gennemføres med endnu større præcision i Danmark, hvis vi tør kende sandheden«.

O’Keeffe T, Rhee P, Shafi S et al. Alcohol use increases diagnostic testing, procedures, charges, and the risk of hospital admission: a population-based study of injured patients in the emergency department. Am J Surg 2013:10.1016/j.amjsurg.2012.08.014.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23561640

Race influerer på valg af behandling ved underekstremitetsiskæmi

> JAMA Surg

Sorte patienter har større sandsynlighed for at få foretaget amputation end hvide patienter, selv når der bliver korrigeret for influerende parametre.

»Uligheden var størst i områder med mange resurser, selvom det ellers ofte antages at ulighed skyldes forskelle i adgang til sundhedsvæsenet«, finder Tyler S. Durazzo et al fra Yale University, New Haven, USA, der dog ikke kan afklare om fundet er relateret til forhold ved patienter, læger eller institutioner.

Al information om udskrivelse for patienter med kritisk underekstremitetsiskæmi fra 2002-2008 blev undersøgt (n = 774.399 patienter). Blandt patienterne fik 350.992 foretaget enten amputation (37,5%) eller revaskularisation (62,5%).

Sorte og latinamerikanske patienter havde hyppigere diabetes mellitus og kronisk nyresvigt, mens hvide hyppigere havde hypertension, hjertesvigt og kronisk obstruktiv lungesygdom (alle p < 0,001).

Efter justering for konfoundere fandtes det, at sorte patienter havde en 1,77 gange øget risiko for at få foretaget amputation i forhold til hvide patienter (95% konfidens-interval (KI): 1,72-1,84; p < 0,001).

Ratioen sorte/hvide forøgedes med forøget revaskularisationskapacitet på hospitalet, som patienten blev behandlet på, idet der på hospitaler med lav kapacitet sås en ratio på 1,43, mens ratioen var 1,98 på hospitaler med høj kapacitet (95% KI hhv. 1,23-1,65 og 1,83-2,24). Der sås også en øget forskel for patienter bosiddende i velhavende postnumre.

Torben V. Schroeder, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Det er vigtigt for troværdigheden af dette store registerstudie, at der er korrigeret for konfoundere, og her er jeg i tvivl om, hvor godt det er lykkedes for forfatterne. Rygning og kost indgår f.eks. ikke. Uanset hvad, er der kun omkring 1% sorte borgere i den danske befolkning«.

Durazzo TS, Frencher S & Gusberg R. Influence of race on th e management of lower extremity ischemia. JAMA Surg 2013;10.1001/jamasurg.2013.1436.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23552850

Ekstrakraniel arteriedilatation kan ikke forklare migræne

> Lancet Neurol

»I modsætning til hvad man tidligere har troet, har vi fundet, at ekstrakranielle kar ikke er dilaterede under migræneanfald, samt at intrakranielle kar kun er let udvidet på den side hvor patienten har hovedpine«, skriver forfatterne fra bl.a. Dansk Hovedpinecenter, Glostrup Hospital, der tolker deres fund, som at strukturer uden for hjernen sender signaler ind i hjernen, som tolkes som smerte.

Ved MR-skanning under 19 kvinders spontane unilaterale migræne anfald blev karcirkumferens udmålt. Der var ikke statistisk signifikant forskel i dilatation i ekstrakranielle arterier på smertesiden, når migrænedage sammenlignedes med ikkemigrænedage (gennemsnitlig forskel for karrene hhv. 1,2%, 3,6%, 1,7%, 2,3%; alle p-værdier ikkesignifikante). De intrakranielle arterier på nær a. basilaris var mere dilaterede under anfald (a. cerebri media 13,0%; p = 0,001; a. carotis interna cavernosus 11,4%; p = 0,001; a. basilaris 1,6%; p =0,621).

Sammenlignet med kontralateral side var der under anfald dilatation på smertesiden af intrakranielle, men ikke ekstrakranielle, arterier. Sumatriptan medførte stor konstriktion i de ekstrakranielle arterier og i den ekstracerebrale del af a. carotis interna cavernosus samt en mindre konstriktion af a. basilaris.

Helge Kasch, Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Den ekstrakranielle dilatation var en af de tidlige observationer under migræneanfald, hvor bl.a. H. G. Woolf og andre pionerer ved manipulation af bl.a. ekstrakranielle kar kunne fremprovokere migræneanfald. Senere er man blevet klar over, at migrænikere også har ændret sensorisk bearbejdning under og uden for migræneanfald. Forfatterne finder, at der ikke sker en nævneværdig ekstrakraniel dilatation og kun en beskeden intrakraniel dilatation i relevant område; men at sumatriptanindgift giver anledning til en overvejende ekstrakraniel konstriktion, som er klinisk korreleret til, at hovedpinen aftager. Man kan således forestille sig, at man kan påvirke migræneanfaldet via ekstrakraniel konstriktion af arterier, og effekten af triptaner synes mere indirekte, end vi hidtil har antaget«.

Amin FM, Asghar MS, Hougaard A et al. Magnetic resonance angiography of intracranial and extracranial arteries in patients with spontaneous migraine without aura: a cross-sectional study. Lancet Neurol 2013;10.1016/S1474-4422(13)70067-X.