Medicinske nyheder

Høj perioperativ iltprocent kan ikke forebygge sårinfektion> JAMA

Det har været foreslået, at høj perioperativ iltprocent skulle kunne forebygge sårinfektioner efter store operationer ud fra den teori, at ilttensionen i såret kan øges ved højere inspiratorisk iltprocent.

»Men de patienter, der fik en perioperativ iltprocent på 80, havde lige så stor risiko for sårinfektion og også lige så stor risiko for lungekomplikationer som dem, der fik 30% oxygen«, skriver Christian Meyhoff og medforfattere i studiet, der er udgået fra 14 danske hospitaler.

Resultaterne af det blindede, randomiserede forsøg er publiceret i oktobernummeret af Journal of the American Medical Association. Der blev inkluderet 1.400 patienter, der i perioden 2006-2008 undergik akut eller elektiv laparotomi for et stort spektrum af diagnoser, bl.a. kolorektale og gynækologiske sygdomme. Patienterne blev randomiseret til enten 30% eller 80% oxygen under og to timer efter indgrebet.

Der sås ingen forskel i andelen af patienter, der fik sårinfektioner (19,1% ved 80% oxygen vs. 20,1% ved 30% oxygen; p = 0,64). Patienterne i de to grupper havde lige stor risiko for atelektase, pneumoni og respirationssvigt. Mortaliteten inden for 30 dage var heller ikke signifikant forskellig i de to grupper (4,4% ved 80% oxygen vs. 2,9% ved 30% oxygen; p = 0,13).

Jørgen B. Dahl, Anæstesi- og Operationsklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Der findes få, om ingen sandheder inden for medicinsk forskning. Dog synes denne yderst velgennemførte kliniske undersøgelse at være det pragmatiske svar på en diskussion, der har fundet sted, siden Greif et al i 2000 publicerede de første resultater inden for dette område. I en ledsagende editorial til Meyhoff et al's undersøgelse i Journal of the American Medical Association anføres, at »The PROXI trial provides additional evidence to help inform the ongoing debate over whether the use of high FIO2 is effective for preventing SSIs«. Fra et klinisk synspunkt er det svært at se rationalet for en »ongoing debate« - case closed, vi må videre«.

Meyhoff CS, Wetterslev J, Jorgensen LN et al. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery. JAMA 2009;302:1543-50.

Rasagilin forhaler muligvis progression ved Parkinsons sygdom
> N ENGL J MED

Rasagilin (Azilect) er en selektiv og irreversibel hæmmer af monoaminooxidase-B i hjernen. Rasagilin ses ved en dosis på 1 mg pr. dag at have en mulig sygdomsændrende effekt ved Parkinsons sygdom, men ikke ved en dosis på 2 mg pr. dag. Derfor skriver C. Warren Olanow og medforfattere fra Mount Sinai School of Medicine, New York, at resultaterne af deres studie skal fortolkes varsomt.

I New England Journal of Medicine har de fået publiceret et dobbelt-blindet multicenterstudie, hvor 1.176 patienter med ubehandlet Parkinsons sygdom blev randomiseret til rasagilin (1 mg eller 2 mg pr. dag) i 72 uger (»tidlig start«-gruppe) eller placebo i 36 uger efterfulgt af rasagilin (1 mg eller 2 mg pr. dag) i 36 uger (»forsinket start«-gruppe). Behandlingseffekten blev vurderet ved The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).

Tidlig start af behandling med rasagilin med 1 mg pr. dag gav signifikant mindre forværring mellem uge 12 og uge 36 end placebo. De patienter, der havde fået rasagilin i hele forsøgsperioden, havde også signifikant mindre forværring ved uge 72 end patienterne i den gruppe, der startede sent med rasagilin. For dosis 2 mg pr. dag sås der dog ikke samme behandlingseffekt, idet der ikke var forskel på rasagilin og placebo.

Karen Østergaard, Neurologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Tidlig start af rasagilinbehandling med 1 mg gav mindre forværring af motoriske symptomer på Parkinsons sygdom på 1,7 point sammenlignet med placebo og bedømt med den motoriske UPDRS (maksimumpoint 108). Om end resultatet er signifikant, er det næppe klinisk betydningsfuldt. Desuden er det bemærkelsesværdigt, at behandling med 2 mg ikke viste signifikant forskel«.

Olanow CW, Rascol O, Hauser R et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease. N Engl J Med 2009;361:1268-78.

Afgrænsning af hvilke børn med hjernerystelse, der ikke skal CT skannes
> LANCET

For børn med hjernerystelse er det på den ene side vigtigt hurtigt at fange de få, der har klinisk betydende traumatisk hjerneskade, men på den anden side bør computertomografi (CT) begrænses, da specielt små børn er strålefølsomme og har forhøjet risiko for stråleinduceret malignitet. Dette skriver førsteforfatter Nathan Kuppermann, University of California, USA, i et studie publiceret early online i Lancet.

I det prospektive multicenter-kohortestudie blev der inkluderet patienter, der var under 18 år og havde hovedtraumer opstået inden for 24 timer og en Glasgow Coma Scale-score på 14-15. Dels en afledningspopulation og dels en valideringspopulation (i alt 42.412 børn, med en gennemsnitsalder på 7,1 år; 25% var under to år). CT forelå for 35,3%.

Klinisk betydende traumatisk hjerneskade blev defineret som død pga. traumatisk hjerneskade, neurokirurgisk indgreb, intubation > 24 timer eller indlæggelse 2 døgn. Dette forekom i 0,9% af tilfældene, og 0,1% fik foretaget et neurokirurgisk indgreb.

Prædiktionsregel for børn > 2 år var: normal mental status, intet skalphæmatom på nær frontalt, ikke tab af bevidsthed eller tab af bevidsthed < 5 sekunder, ikke-alvorlig skadesmekanisme, ingen palpabel kraniefraktur og normal adfærd ifølge forældrene. Dette gav en negativ prædiktiv værdi på 100%.

Prædiktionsregel for børn 2 år var: normal mental status, ikke tab af bevidsthed, ingen opkastninger, ikke-alvorlig skadesmekanisme, intet tegn til basis cranii-fraktur, ingen svær hovedpine. Dette gav en negativ prædiktiv værdi på 99,95%.

Vagn Eskesen, Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »På baggrund af dette studie er der for første gang opnået stærkeste videnskabelige evidens for at undlade kraniel CT skanning af børn (0-17 år) med lettere hjernerystelse og som opfylder ovennævnte ,prædiktionsregler`. Studiets konklusioner kan uden betænkning overføres direkte til danske ,commotio-børn`«.

Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)61558-0.

Fysiske interventioner reducerer smitte med respiratoriske vira
> BMJ

Enkle og billige interventioner kan reducere transmissionen af en bred vifte af epidemiske respiratoriske vira. Ifølge forfatterne er der alt for lille fokus på fysiske interventioner (f.eks. håndvask og maske) til at forhindre eller reducere spredning af respiratoriske vira, blandt andet i WHO-rekommandationerne vedrørende pandemisk influenza H1N1.

Tom Jefferson, Cochrane Collaboration, Rom, Italien og medforfattere har i studiet, der er publiceret early online i British Medical Journal, inkluderet 59 studier med forskellige typer interventioner og studiedesign. Overordnet set var studierne af blandet kvalitet og inkluderede så forskellige omgive lser som familier i Kina, rejsende i Taiwan samt personer i militærbarakker, pædiatriske afdelinger og specialbørnehaver.

Bedst evidens var der for hygiejniske tiltag, der i randomiserede studier med børn og inden for husstande blev påvist at sænke smitterisikoen væsentligt.

Seks case-kontrol-studier viste, at fysiske tiltag var meget effektive til at undgå spredning af luftvejsinfektioner: håndvask mere end 10 dagligt (odds ratio (OR): 0,45), maske (OR: 0,32), handsker (OR: 0,43), kittel (OR: 0,23). Håndvask, maske, handsker og kittel samtidigt gav en OR på 0,09. Denne kombination af forholdsregler kunne også forhindre spredning af smitte inden for husstande.

Supplement af virucide eller antiseptiske midler til almindelig håndvask var ikke tilstrækkeligt belyst.

Peter Skinhøj, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »I disse influenzatruede tider er det ærgerligt, at kun så få gode undersøgelser belyser disse forholdsregler, men glædeligt at vore fire velkendte interventioner: håndvask, maske, kittel og handsker specielt tilsammen medfører en betydelig reduktion af smitterisiko. Nu mangler blot en effektiv implementeringsprocedure, hvis en alvorlig epidemi skulle opstå«.

Jefferson J, Del Mar C, Dooley L. et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2009;339:b3675.