Medicinske nyheder

Patienter med skizofreni kan med fordel skifte fra poly- til monoterapi

> Am J Psych

I et randomiseret forsøg på at skifte behandlingen af patienter med skizofreni til monoterapi i stedet for polyfarmaci kunne to tredjedele af deltagerne skifte med succes, og der sås ikke forskelle i symptomkontrol. »Vi så endvidere, at deltagere i monoterapibehandling opnåede et lille vægttab«, skriver Susan M. Essock et al fra New York State Psychiatric Institute, USA, i studiet, der er publiceret early online i American Journal of Psychiatry.

Voksne patienter med skizofreni eller skizo-affektiv sygdom (n = 127) i behandling med to antipsykotika blev randomiseret til at forblive i polyfarmaci eller at skifte til monoterapi. Den hyppigste kombination var quetiapin, risperidon eller olanzapin sammen med et førstegenerationsantipsykotikum. Deltagerne havde fri mulighed for at skifte tilbage til den oprindelige behandling. Studievarighed var seks måneder med seks måneders opfølgning.

Ved skift til monoterapi var der kortere tid til ophør af behandling af alle årsager i forhold til ved polyfarmaci. Efter seks måneder var 86% af patienterne i polyfarmaci fortsat i behandling med begge præparater, mens 69% af dem, der var i monoterapi, fortsat var i behandling med præparatet. De fleste, der var i monoterapi og ophørte med behandlingen, skiftede tilbage til den oprindelige polyfarmaci.

Der var ikke forskel mellem grupperne i psykiatriske symptomer eller antal indlæggelser. Deltagere i monoterapi opnåede et vægttab, idet der over de seks måneder var et gennemsnitligt fald i body mass index (BMI) på 0,50 point, mens der i polyfarmacigruppen var en forøgelse på 0,28 point.

Anders Fink-Jensen, Psykiatrisk Center København, kommenterer: »Resultatet viser, at det ofte vil være muligt at ændre behandlingen fra antipsykotisk polyfarmaci til monoterapi, hvilket også er i overensstemmelse med nationale og internationale retningslinjer. Ændring i bivirkningsprofil - her fald i BMI - vil i sagens natur afhænge af, hvilke antipsykotika der anvendtes før skift til monoterapi«.

Essock SM, Schooler NR, Stroup TS et al. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy. Am J Psych 2011:10.1176/appi.ajp.2011.10060908.

Forhøjede triglycerider er associeret med det metaboliske syndrom

> Eur J Int Med

I hvilket omfang hypertriglyceridæmi er associeret med det metaboliske syndrom og diabetes mellitus (DM) vurderes i et studie af Juan Ascaso fra University of Valencia, Spanien. »Vi foreslår, at triglycerider kan være en vigtig markør i screeningen af metabolisk syndrom og vaskulære sygdomme, idet vi finder en association til disse og en øget risiko for hjerte-kar-sygdom«.

Studiet er et observationelt, ikkekontrolleret tværsnitsstudie. For patienter, der var henvist til ambulant vurdering af hypertriglyceridæmi med triglycerider 200 mg/dl, blev prævalensen af metabolisk syndrom, hypertension og DM vurderet. Ud af 1.524 patienter kunne 1.184 inkluderes, idet ekskluderede var dem, der ikke ønskede at indgå, svært syge patienter og patienter med nydiagnosticeret cancer eller hjerte-kar-sygdom.

Patienter, der blev henvist pga. hypertriglyceridæmi, havde en høj prævalens af metabolisk syndrom. Vurderet ved skalaen MS-ATPIII var der 79,6%, der havde metabolisk syndrom, og ved skalaen MD-IDF var det 75,2%. Prævalensen af metabolisk syndrom var uafhængig af niveauet af plasmatriglycerider. Prævalensen af hypertension og DM var hhv. 50,9% og 33,5%, og forekomsten af DM var således en fordobling i forhold til almenbefolkningen. Prævalensen af hjerte-kar-sygdom var 14,6%. De patienter, der havde hjerte-kar-sygdom var for 95,9%'s vedkommende blandt dem, der havde metabolisk syndrom.

Børge Nordestgaard, Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »I de senere år har der været mere og mere fokus på forhøjede triglycerider som en vigtig risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme, i Danmark såvel som internationalt med en nylig Europæisk konsensusrapport om behandling af hypertriglyceridæmi. Nærværende artikel peger på endnu en vigtig betydning af hypertriglyceridæmien, nemlig at den er en markør til at finde patienter med det metaboliske syndrom og dermed stærkt forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom«.

Interessekonflikter: Børge Nordestgaard har fungeret som konsulent og foredragsholder for flere firmaer, som sælger lægemidler til sænkning af kolesterol og triglycerid.

Ascaso JF, Millán J, Mateo-Gallego R et al. Prevalence of metabolic syndrome and cardiovascular disease in a hypertriglyceridemic population. Eur J Int Med 2011;22:177-81.

Øget ventetid i en akutmodtagelse er associeret med øget mortalitet

> BMJ

Patienter, der henvender sig i akutmodtagelser i vagter, hvor der er længere ventetid, har en forøget risiko for død og indlæggelse inden for den første uge. Dette er konklusionen på et stort canadisk studie af Astrid Guttmann et al fra Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto, baseret på data fra over 14 mio. kontakter til akutmodtagelser.

Studiet er et populationsbaseret retrospektivt kohortestudie ud fra administrative databaser. Der indgik alle patienter, der ikke blev indlagt fra store akut modtageafsnit i Canada i 2003-2007, enten fordi de blev set og sendt hjem igen (n = 13.934.542), eller fordi de gik uden at være blevet set (n = 617.011).

Median ventetid var en time, og alle patienter var blevet scoret af sygeplejersker for hvor akut tilstanden var ved the »Canadian triage and acuity scale«.

Med stigende gennemsnitsventetid øgedes risikoen for død eller hospitalsindlæggelse inden for syv dage efter kontakt til akutmodtagelsen. Ventetiden var et gennemsnit for samme type patienter i samme vagt i modtagelsen.

Ved et gennemsnitsophold over seks timer i forhold til under en time var der en adjusted oddsratio på 1,79 for død og en oddsratio på 1,95 for indlæggelse inden for syv dage for højakutte patienter og på hhv. 1,71 og 1,66 for lavakutte patienter.

For patienter, der forlod akutmodtagelsen uden at være blevet set, sås ikke en forøgelse i risiko for død eller senere indlæggelse.

Michael Hansen-Nord, Akut Medicinsk Afdeling AMA, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Dette enorme kohortestudie understreger vigtigheden af at have ekstra fokus på det organisatoriske og faglige respons i planlægningen af fælles akut modtagelser 24/365«.

Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen Mj et al. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ 342;d2983.

Aromatasehæmmeren exemestan kan forebygge brystkræft

> N Engl J Med

»Exemestan nedsætter signifikant risikoen for brystkræft hos raske, postmenopausale kvinder med moderat risiko for udvikling af brystkræft«, skriver Paul E. Goss et al fra Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, USA.

Det randomiserede, placebokontrollerede, dobbeltblindede studie af den selektive aromatasehæmmer exemestan (Aromasin) er publiceret early online i New England Journal of Medicine. Postmenopausale kvinder over 35 år med mindst en af følgende risikofaktorer blev inkluderet: Alder over 60 år, forhøjet risiko for udvikling af brystkræft, tidligere duktalt carci noma in situ med mastektomi eller atypisk duktal hyperplasi/lobulær hyperplasi/lobulært carcinoma in situ. I alt 4.560 kvinder med en medianalder på 62,5 år og en median Gail-risikoscore på 2,3% (risiko for udvikling af invasiv cancer inden for fem år) blev inkluderet i undersøgelsen. Eneste risikofaktor var hos 49% af kvinderne alder > 60 år. Alle kvinderne blev randomiseret til enten exemestan eller placebo.

Inden for 35 måneder fik 11 i exemestangruppen invasiv cancer vs. 32 i placebogruppen, hvilket var en 65% relativ reduktion i den årlige brystkræftincidens (0,19% vs. 0,55%; p = 0,002). Den årlige incidens af invasiv og noninvasiv cancer var 0,35% ved exemestan og 0,77% ved placebo (hazard ratio 0,47; p = 0,004).

I alt 88% af kvinderne i exemestangruppen og 85% i placebogruppen oplevede bivirkninger (p = 0,003). Der var ikke signifikante forskelle i antal frakturer, kardiovaskulær sygdom, andre cancertyper eller behandlingsrelateret død. Der var små forskelle i livskvalitet.

Dorte Lisbet Nielsen, Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Den mediane opfølgning i studiet var relativt kort, og den optimale behandlingsvarighed samt risikoen for bivirkninger er ukendt. Studiet viste, at det var nødvendigt at behandle 94 kvinder med exemestan i tre år for at undgå ét tilfælde af brystkræft, og med samme behandlingseffekt i fem år ville dette dreje sig om 26 kvinder. En sådan risk-benefit-ratio skønnes uacceptabel. Det er derfor nødvendigt at identificere subgrupper med henblik på at nedsætte risk-benefit«.

Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE et al. Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 2011:10.1056/nejmoa1103507.