Medicinske nyheder

Syndecan-1 er en markør associeret med mortalitet hos traumepatienter

> ANN SURG

For traumepatienter er et højt niveau af syndecan-1 i blodet associeret med inflammation, koagulopati og en forøget mortalitet. »Baggrunden er at et højt niveau af katekolaminer direkte kan beskadige endotelet, og at endotelglycocalyxdegradering afspejles i et højt cirkulerende syndecan-1« ifølge studiet fra Annals of Surgery, som en gruppe forfattere fra Rigshospitalet står bag.

De foreslår en model, hvor effekten af et traume inducerer degradering af endotelglycocalyx som øger trombindegradering, inducerer protein C-depletion, hyperfibrinolyse og en forøget mortalitet som følge af endoteldysfunktion, tab af vaskulær integritet og efterfølgende vævsskade.

For 75 blindt udvalgte voksne traumepatienter blev 17 markører målt i serum og holdt op mod 30-dages-mortaliteten. Variable blev sammenlignet med patienter stratificeret i forhold til syndecan-1-median. Patienter med et højt syndecan-1-niveau havde højere katekolaminer, interleukin-6, interleukin-10, histonkomplex-DNA-fragmenter, high-mobility group protein B1, trombomodulin, D-dimer, tissue plasminogen activator tPA, og urokinase-type plasminogen activator (alle p < 0,05).

Ved høj syndecan-1 var der endvidere en trefold øget mortalitet (42% vs. 14%; p = 0,006). Efter justering for alder og injury severity score var syndecan-1 en uafhængig prædiktor for mortalitet (oddsratio 1,01; 95% konfidensinterval 1,00-1,02; p = 0,043).

Claus Falck Larsen, Ortopædkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Der er tale om et observationelt studie med få patienter fra et enkelt center, men resultaterne er yderst interessante og bidrager med endnu en brik i det komplekse puslespil, der bibringer os viden og forståelse for traumets betydning for patienten - og dette kan langsigtet bidrage med en optimeret behandling af traumepatienten«.

Interessekonflikter: Claus Falck Larsen har ingen kommercielle eller økonomiske interessekonflikter i relation til aktuelle studie - men har deltaget i andre forskningsprojekter med forfatterne.

Johansson PI, Stensballe J, Rasmussen LS et al. A high admission syndecan-1 level, a marker of endothelial glycocalyx degradation, is associated with inflammation, protein C depletion, fibrinolysis, and increased mortality in trauma patients. Ann Surg 2011;254:194-200.

Infektion i ledalloplastikker behandles bedst med antibiotikaspacere

> J INFECTION

Revision i to stadier anvendes ofte til behandling af sene kroniske infektioner af hofte- og knæalloplastikker. I første stadie fjernes den inficerede alloplastik, isættes en antibiotikaladet cementspacer og behandles med systemisk antibiotika. I andet stadie isættes ny alloplastik, eller der foretages artrodese eller resektionsartroplastik.

»I andet stadie af en revision er det kirurgiske område ofte usterilt ved reimplantering af ny alloplastik«, skriver Javier Cabo et al fra L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spanien. »Vi finder mange fordele ved spacere såsom ledstabilisering og undgåelse af kontrakturer, selvom de som fremmedlegemer kan være sæde for infektion i sig selv«. I det prospektive studie blev infektion i andet stadie enten kategorieret som superinfektion (ny mikroorganisme) eller persisterende mikroorganisme ud fra prøver fra synovialismembran, ledvæske og spacerne.

I studiet indgik der 42 patienter, hvoraf to havde infektion i to alloplastikker; i alt 25 knæ og 19 hofter. Spacerne indeholdt gentamicin (n = 33), vancomycin (n = 10) eller aztreonam (n = 1). Tre patienter havde dårlig sårheling og havde behov for debridement og spacerskift. Resten fik kirurgi i andet stadie som planlagt: 34 fik ny alloplastik, fem artrodese, en resektionsartroplastik og en permanent spacer. Ud af 18 tilfælde, hvor der var 1 positive dyrkningsprøver havde kun fire infektion i andet stadie. Fra 34% af de antibiotikaladede spacere var der positiv dyrkning.

Jes Bruun Lauritzen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Brugen af knoglecementspacere med antibiotika til tostadieimplantat-infektionskirurgi er relevant og klinisk forsvarligt, trods en failure rate på ca. 10%. Tolkningen af antallet og type af positive aerobe og anaerobe dyrkninger er fortsat kontroversielt, og påfaldende blev der påvist bakteriel kolonisation i 34% af de fjernede spacere, selvom dette tilsyneladende ikke havde nogen klinisk konsekvens fraset en supplerende månedlang antibiotikakur«.

Cabo J, Euba G, Saborido A et al. Clinical outcome and microbiological findings using antibiotic-loaded spacers in two-stage revision of prosthetic joint infections. J Infection 2011;63:23-31.

Standardbehandling eradikerer H. pylori bedst

> LANCET

Standard 14 dages tripelbehandling af Helicobacter pylori-infektion er bedre end fem dages samtidig terapi eller ti dages sekvensterapi med firestofbehandling, hvor der er inkluderet metronidazol. Dette viser et stort sydamerikansk studie udført af E. Robert Greenberg et al fra SWOG Statistical Center, Cancer Research and Biostatistics, Seattle, USA, og det er i modstrid med flere studier med deltagere fra Nordamerika, Asien og Europa.

I det randomiserede studie blev personer fra almenbefolkningen i alderen 21-65 år rekrutteret fra syv steder i Sydamerika. Deltagerne blev testet ved en ureaudåndingstest, og de, der var positive for H. pylori (79%; 1.471 ud af 1.852) blev randomiseret til enten 14 dage med lansoprazol, amoxicillin og clarithromycin (standardbehandling) eller fem dage med lansopraxol, amoxicillin, clarithromycin og metronidazol (samtidig behandling) eller fem dage med lansoprazol og amoxicillin efterfulgt af fem dage med lansoprazol, clarithromycin og metronidazol (sekvensterapi). Eradikation blev vurderet ved en ureatest 6-8 uger efter randomisering.

Sandsynligheden for eradikation var 82,2% med standardbehandling (401 ud af 488), hvilket var 8,6% højere end i gruppen, der fik samtidig behandling (73,6%; 360 ud af 489) og 5,6% højere end med sekvensterapi (76,5%; 372 ud af 486).

Peter Bytzer, Medicinsk Afdeling, Sygehus Nord, Køge, kommenterer: »Retningslinjerne fra Dansk Gastroenterologisk Selskab publiceret i Danish Medical Bulletin i år anbefaler fortsat syv dages tripelkur med clarithromycin og syrepumpehæmmer kombineret med enten amoxicillin eller metronidazol som førstevalg. Eradikationsraten øges kun marginalt ved at forlænge behandlingsvarigheden til 14 dage og andre behandlingsregimer som sekvensterapi er kun relevante i lande med høj resistens over for clarithromycin«.

Greenberg ER, Anderson GL, Morgan DR et al. 14-day triple, 5-day concomitant, and 10-day sequential therapies for Helicobacter pylori infection in seven Latin American sites: a randomised trial. Lancet 2011;378:507-14.

Opkvalificering af sygeplejersker har dokumenteret effekt på dele af patientforløb

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Ansættelse af sygeplejersker med forskellige kvalifikationer og subspecialiseringer introduceres for at imødegå ændrede patientbehov. »Kvaliteten af evidens var overordnet meget begrænset«, konkluderer forfatterne fra School of Nursing, Midwifery and Health Systems, Dublin, Irland.

Der blev inkluderet i alt 15 studier af interventioner relateret til modeller for sygeplejeansættelser på hospitaler. Der var ik ke evidens for, at tilføjelse af specialistsygeplejersker resulterede i nedsat patientmortalitet (relativ risiko 0,96; ét studie, 612 deltagere). Der var heller ikke evidens for et nedsat antal henvendelser til skadestuer eller til antal genindlæggelser. Der sås derimod sandsynlighed for, at hospitaler med specialsygeplejersker havde kortere indlæggelsesforløb (gennemsnitligt 1,35 dage kortere; to studier, 235 deltagere) og signifikant færre patienter med decubitus.

Der var meget lidt forskning i, hvorvidt patientforløb blev påvirket af at erstatte sygeplejersker med personale med kortere uddannelse. Der var dog indikationer på, at diætister og andet specialiseret støttepersonale kan have en vigtig betydning på patientforløb.

Judith Mølgaard, Direktionen, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Studiet vurderer effekten i forhold til patient-outcome og personaletilfredshed. De spinkle konklusioner i reviewet kan ikke ukritisk overføres til danske forhold, idet uddannelsesniveauet for specialistsygeplejerskerne kan have meget uens karakter og formål. I Danmark spænder dette fra den erfarne sygeplejerske i et speciale til universitetsuddannet specialistsygeplejerske - hvilket igen har indflydelse på patient-outcome og personaletilfredshed. Trods ovennævnte forbehold er resultaterne interessante og kan føre til overvejelser vedrørende den fremtidige personalesammensætning, dels brugen af uddannelsesresurser til ekspertsygeplejersker, og dels i forhold til et øget fokus på kompetencerne inden for sygepleje, der relaterer sig til den direkte patientpleje«.

Butler M, Collins R, Drennan J et al. Hospital nurse staffing models and patient and staff-related outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD007019.