Medicinske nyheder

Ambulant opfølgning tidligt efter udskrivelse for hjertesvigt giver færre genindlæggelser

> JAMA

Blandt patienter, der indlægges for hjertesvigt, er der lavere risiko for genindlæggelse, hvis patienterne følges op ambulant inden for en uge efter udskrivelsen. Førsteforfatter Adrian F. Hernandez og medforfattere fra Duke University School of Medicine, North Carolina, USA, forklarer: »Generelt ses kun en lille andel af patienterne til tidlig opfølgning efter udskrivelsen. Men tiden lige efter udskrivelsen er en sårbar tid, hvor der ofte ændres i behandlingen, hvilket kan påvirke patientens hjertesvigt eller andre tilstande såsom kronisk nyresygdom«.

Det observationelle studie er publiceret i Journal of the American Medical Association. Det omhandler associationen mellem ambulant opfølgning inden for syv dage efter udskrivelse fra en indlæggelse pga. hjertesvigt og genindlæggelse. Ved hjælp af registerdata blev data fra 30.136 patienter over 65 år fra 255 hospitaler analyseret. Median indlæggelsestid var fire dage (interkvartil spændvidde: 2-6 dage), og 21,3% af patienterne blev genindlagt inden for 30 dage.

Patienterne blev på hospitalsniveau inddelt i kvartiler afhængig af andelen, der var blevet set ambulant inden for syv dage. I den laveste kvartil blev < 32,4% af patienterne set tidligt efter udskrivelsen, mens det i den højeste kvartil var > 44,5%.

Genindlæggelsesandelen var højest på hospitaler i den laveste kvartil af tidlig opfølgning, idet 23,3% af patienterne her blev genindlagt. På hospitalerne med hyppigst tidlig opfølgning blev 20,9% af patienterne genindlagt. Mortaliteten var ikke signifikant forskellig, afhængig af om der var tidlig opfølgning.

Kristian Wachtell, Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Overført til danske forhold understeger disse resultater vigtigheden af at patienter med hjertesvigt bliver udskrevet til en hjertesvigtklinik med et hjertesvigtrehabiliteringstilbud. Interessant er det også, at nok kan tidlig opfølgning hindre genindlæggelse, men tidlig opfølgning mindsker ikke mortaliteten, hvilket også er påvist i andre studier. Endelig skal undersøgelsen tages med det forbehold, at det kun var muligt at få oplysninger om genindlæggelse for 78% af de patienter, som indgik i registeret; datakvaliteteten er derfor langtfra, som man ser den i Skandinavien«.

Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC et al. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA 2010;303:1716-22.

Rotavirusvaccination medfører, at færre børn indlægges med gastroenteritis

> JID

Fra 2006 har vaccinen RotaTeq været anbefalet som en del af vaccinationsprogrammet til amerikanske børn. Vaccinen er oralt administreret ved to, fire og seks måneder. »Introduktionen af den pentavalente vaccine er associeret med et stort fald i indlæggelser for gastroenteritis hos børn«, skriver Aaron T. Curns og medforfattere fra Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA.

I en artikel publiceret i Journal of Infectious Diseases anvender forfatterne udskrivningsdata fra 18 stater, som tilsammen omfatter 49% af den amerikanske befolkning. Antallet af indlæggelser pga. gastroenteritis blandt børn under fem år i rotavirussæsonen (januar til juni) blev analyseret før indførelsen af RotaTeq-vaccinen (2000-2006) og efter (2007-2008).

I årene 2007 og 2008 faldt antallet af indlæggelser for gastroenteritis i rotavirussæsonen med hhv. 16% og 45% sammenlignet med den mediane hyppighed før indførelsen af vaccinen, hvor der var 101,1 indlæggelser pr. 10.000 børn. For aldersgruppen 0-2 måneder sås en reduktion på 28%, og for børn i alderen 6-23 måneder var reduktionen på 50%.

Else Smith, Sundhedsstyrelsen, kommenterer: »Effektiv og sikker vaccinationsforebyggelse af rotavirusinfektioner hos små børn er interessant for danske forhold, fordi denne infektion er hyppigt forekommende og også i Danmark er årsag til indlæggelser og alvorlig sygdom hos små børn. Sundhedsstyrelsen overvejer p.t., om rotavirusvaccine bør vurderes nærmere mhp. at indgå som et gratis tilbud i det danske børnevaccinationsprogram«.

Curns AT, Steiner CA, Barrett M et al. Reduction in acute gastroenteritis hospitalizations among US children after introduction of rotavirus vaccine: analysis of hospital discharge data from 18 US states. JID 2010;201:1617-24.

Tjekliste ved akut kirurgi mindsker komplikationer med en tredjedel

> ANN SURG

Det har været påvist, at WHO Surgical Safety Checklist er associeret med færre komplikationer og nedsat mortalitet, men ved akutte kirurgiske indgreb har der været bekymring for, om en tjekliste vil være praktisk og fordelagtig.

»Vi finder at tjeklisten også her er gennemførlig og bør overvejes«, angiver Thomas G. Weiser og medforfattere fra Harvard School of Public Health, Boston, USA, i Annals of Surgery. »Særligt for patienter, der har behov for akut kirurgi, er der en forøget risiko for komplikationer, og tjeklisten medfører en komplikationsreduktion på 36% og en mortalitetsreduktion på 62%«.

Tjeklisten indeholder 19 punkter vedrørende operationen fordelt på: sign in (f.eks. patientidentifikation og allergier), time out (mundtlig gennemgang af personale og indgrebets art) og sign out (f.eks. optælling af materialer og beskrivelse af det postoperative forløb). Forfatterne bag studiet indsamlede prospektivt oplysninger om forløb og udfald for 1.750 akutte kirurgiske indgreb på otte forskellige hospitaler. I alt 842 af indgrebene blev udført inden indførelse af tjeklisten og 908 efter. Et akut indgreb blev defineret som en operation, der skulle foretages inden for 24 timer.

Før indførelsen af tjeklisten var komplikationsraten 18,4% og efter 11,7%. Mortaliteten faldt fra 3,7% til 1,4% efter indførelsen. Tilslutningen til seks målte sikkerhedsforanstaltninger (f.eks. at patienten havde mindst to venflon eller et centralt vene kateter, hvis blodtabet var estimeret til over 500 ml eller undersøgelse af luftveje forud for anæstesi) steg fra 18,6% til 50,7%.

Hans Kirkegaard, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin har tidligere tilsluttet sig WHO's Surgical Safety Checklist. Jeg mener, at den også er anbefalelsesværdig ved akut kirurgi under danske forhold, men med afdelingsspecifikke modifikationer i hyperakutte tilfælde«.

Weiser TG, Haynes AB, Dziekan G et al. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Ann Surg 2010;251:976-80.

Hiv-smittede i retroviral behandling udgør en lille smitterisiko

> BMJ

Der er meget lav risiko for smitte, når hiv-1-patienter er i antiretroviral behandling. »Ud fra vores data kan vi estimere, at for stabile heteroseksuelle par, hvor den ene partner er hiv-1-smittet og i retroviral behandling, er risikoen for smitte mindre end en ud af 2.000 risikoeksponeringer, og serokonversion for partneren er mindre end en ud af 91 parår«, skriver forfatterne fra Centro Sanitario Sandoval, Madrid, Spanien.

I studiet, der er publiceret early online i British Medical Journal, undersøgtes stabile heteroseksuelle par, hvor den ene partner var hiv-1-inficeret og den anden rapporterede dette sek suelle bekendtskab som eneste risikoeksponering. Varighed af forholdet var mediant 3,1 år og for 83% af parrene, var det manden, der var smittet.

For 476 par, hvor partneren med hiv-1 ikke var i antiretroviral behandling, var prævalencen af hiv-1 for partneren 9,2% (n = 44) ved forsøgsstart. For 149 par, hvor partneren med hiv-1 derimod var i kombineret antiretroviral behandling, sås ingen smittede partnere.

Opfølgningsperioden var for 424 par i alt 1.355 år. Fem tidligere ikkesmittede partnere blev smittet i gruppen, hvor den ene partner havde hiv-1 og ikke var i behandling. I alt 294 af parrene oplyste altid at bruge kondom (med kondomsvigt 136 gange), og blandt disse sås ét nyt tilfælde af hiv-smitte. Dette gav en relativ risiko associeret med kondombrug på 0,07. For par hvor den hiv-1-smittede partner var i retroviral behandling, var der i opfølgningsperioden 7.000 ubeskyttede samlejer, men ingen nye hiv-tilfælde.

Lars Østergaard, Infektionsmedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Hiv-kombinationsbehandling begrænser smitterisikoen og kan derfor være interessant som middel til at bekæmpe hiv-epidemien. Men for den enkelte patient er der stadig en individuel risiko for smitte, også selvom partneren får hiv-behandling, og derfor bør kondomet stadig anbefales«.

INTERESSEKONFLIKTER: Lars Østergaard har haft konsulentopgaver (foredragsholder) for: Abbott, GSK, Tibotec, BMS og Roche.

Del Romero J, Castilla J, Hernando V et al. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ 2010;340:c2205.