Medicinske nyheder

Sunitinib kan øge overlevelsen ved neuroendokrine tumorer i pancreas> N Engl J Med

Proteinkinasehæmmeren sunitinib (Sutent) har flere angrebspunkter og har vist aktivitet ved neuroendokrine tumorer i pancreas i fase 1- og 2-studier. Der er nu også data fra et fase 3-studie.

»Sunitinib kan mere end fordoble den progressionsfri overlevelse hos patienter med fremskreden neuroendokrin tumor i pancreas, hvor der ellers har været en femårsoverlevelse på under 43%«, fremfører Eric Raymond og medforfattere fra Hôpital Beaujon, Clichy, Frankrig.

Data udgår fra et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie af sunitinib til patienter med fremskredne differentierede, neuroendokrine tumorer i pancreas. Der var 171 patienter, som blev randomiseret til bedste understøttende behandling sammen med enten placebo eller sunitinib 37,5 mg dagligt. Studiet blev stoppet før tid, idet der blev observeret flere alvorlige bivirkninger og dødsfald i placebogruppen.

Patienter, der fik sunitinib, havde en median progressionsfri overlevelse på 11,4 måneder sammenlignet med 5,5 måneder i placebogruppen (hazard ratio 0,42; p < 0,001). I alle subgrupper sås der fordel ved sunitinibbehandling.

Der var en objektiv responsrate på 9,3% i sunitinibgruppen versus 0% i placebogruppen. Da data blev opgjort, var der ni dødsfald i sunitinibgruppen (10%) vs. 21 dødsfald i placebogruppen (25%). De hyppigste bivirkninger i sunitinibgruppen var diare, kvalme, opkast, asteni og træthed, som hver især var til stede hos over 30% af patienterne.

Seppo W. Langer, Onkologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Sunitinib-studiet er blandt de første større kliniske undersøgelser af effekten af forskellige typer af kinasehæmmere over for den brede vifte af neuroendokrine tumorer. På de danske neuroendokrine tumorcentre finder vi resultaterne meget interessante og betragter sunitinib som en supplerende behandlingsmulighed hos udvalgte patienter med veldifferentierede neuroendokrine tumorer udgået fra pancreas«.

Interessekonflikter: Seppo W. Langer har været national koordinater på samme studie (ingen danske patienter blev inkluderet) og siddet i advisory board for Pfizer.

Raymond E, Dahan L, Raoul J-L et al. Sunitinib malate for the treatment of pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011;364:501-13.

Genetik afgør, hvilke patienter med aterosklerose der får AMI
> Lancet

Specifikke genetiske varianter disponerer til udvikling af aterosklerose, og andre disponerer til efterfølgende akut myokardieinfarkt (AMI). »Relationen mellem særlige aterosklerosefænotyper kan anvendes i en individuel risikovurdering«, skriver forfatterne fra University of Pennsylvania, USA, og fortsætter: »Der er nemlig mange, der har aterosklerose i koronarkarrene, men relativt få, der udvikler plaqueruptur og AMI«.

Fra flere europæiske centre har forfatterne rekrutteret patienter til to genome-wide association studies (GWAS) for at identificere dem, der fik AMI blandt en gruppe personer med aterosklerose i koronarkarrene verificeret ved angiografi. Der indgik 12.393 personer med aterosklerose i koronararterierne og 7.383 kontroldeltagere uden aterosklerose. Blandt deltagerne med aterosklerose var der 5.783, der havde AMI, og 3.644, der ikke havde AMI.

Der blev fundet association mellem aterosklerosegenet ADAMTS7 på kromosom 15q25.1 for tilstedeværelse af aterosklerose i koronarkar uden udvikling af AMI. Genet er involveret i det proliferative respons til karskade. Blandt dem, der havde atherosklerose, var der en signifikant association til genet AB0 for udvikling af AMI i forhold til dem, der ikke fik AMI. AB0 er et gen, der koder for proteiner i AB0-blodgruppesystemet, som igen er associeret med blandt andet plasmakolesterol og flere koagulationsfaktorer.

Christian T. Torp-Pedersen, Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Det er spændende, at der efter de mange skuffelser med GWAS endelig kommer et positivt resultat inden for det kardiovaskulære felt. Fundet, at udvikling af arteriosklerose og plaqueruptur har forskellige prædiktorer, vil være en god stimulation til fortsat forskning«.

Reilly MP, Li M, He J et al. Identification of ADAMTS7 as a novel locus for coronary atherosclerosis and association of ABO with myocardial infarction in the presence of coronary atherosclerosis: two genome-wide association studies. Lancet 2011:377:383-92.

Livsstilsændringer kan afhjælpe en del af problemerne ved PCOS
> Cochrane Database Syst Rev

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) afficerer 4-18% af kvinder i den fertile alder og er associeret med reproduktiv, metabolsk og psykosocial dysfunktion. Livsstilsændringer anbefales ofte som første behandlingsmodalitet. »Der er evidens for, at ændret livsstil forbedrer kropssammensætning, hyperandrogenisme og insulinsensitivitet for kvinder med PCOS«, konkluderer Lisa J. Moran fra Monash University, Clayton, Australien.

Der kunne inkluderes seks randomiserede, kontrollerede studier med i alt 164 deltagere. I studierne sammenlignede man kost-, motions- og adfærdsmæssige eller kombinerede behandlinger med minimal eller ingen behandling til kvinder med PCOS. Hovedparten af studierne havde kun 11-20 deltagere.

Der sås reduktion i totaltestosteron (gennemsnitlig forskel -0,27 nmol/l; p = 0,004), nedsat hirsutisme ved Ferriman-Gallweys score (gennemsnitlig forskel -1,19; p = 0,04), vægt (-3,47 kg, svarende til en vægtprocentændring på -7%; p < 0,00001), taljevidde (gennemsnitlig forskel -1,95 cm; p = 0,006), fasteinsulin (gennemsnitlig forskel -2,02; p = 0,002) og oral glukosebelastningstest (standardiseret gennemsnitlig forskel -1,32; p < 0,00001).

Der er ikke evidens for, at livsstilsændringer kan forbedre body mass index, frit androgenindeks, sexhormonbindende globulin, blodsukker eller lipider. Der var ikke litteratur i forhold til at vurdere reproduktion, akne eller livskvalitet.

Anders Nyboe Andersen, Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Denne metaanalyse illustrerer, hvor svært det er at opnå evidensbaseret dokumentation for værdien af de anbefalinger, vi alle anvender, og som almindelig fornuft siger os er gavnlige. Dansk Fertilitetsselskab (www.fertilitetsselskab.dk) og Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik (www.dsog.dk) anbefaler netop motion og vægttab hos de overvægtige med PCOS, men vi må erkende, at effekten af kost- og motionsændringer reelt kun er dokumenteret med hensyn til surrogat end points, som f.eks. reduktion i testosteronniveauet, mens forbedring af fertilitet og livskvalitet forbliver udokumenteret«.

Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD007506.

Prænatalt indgreb ved myelomeningocele giver bedre operationsresultat
> N Engl J Med

Prænatal kirurgisk korrektion af myelomeningocele giver en mindre risiko for hydrocephalus og en forbedret psykomotorisk udvikling ved to et halvt års-alderen. Men indgrebet indebærer en forøget risiko for mor og foster ifølge et studie af N. Scott Adzick og medforfattere fra University of Pennsylvania School of Medicine, USA, publiceret early online i New England Journal of Me dicine.

Baggrunden for studiet er, at myelomeningocele, der er karakteriseret ved mangelfuld lukning af ryghvirvlerne og herniering af rygmarven, ofte er forbundet med betydelige følger, herunder pareser, påvirket vandladnings- og afføringsfunktion og hydrocephalus.

Gravide kvinder uden en række eksklusionskriterier blev randomiseret til enten prænatal kirurgi før 26. gestationsuge (ved åben laparotomi) eller standard postnatal operation. Studiet blev stoppet efter inklusion af 183 ud af 200 patienter, da resultaterne var til fordel for prænatal kirurgi.

Udfaldet blev vurderet som samlet risiko for føtal eller neonatal død eller behov for cerebrospinalvæske shunt inden 12-måneders-alderen. Dette indtraf for 68% af børnene i den prænatale kirurgi-gruppe og for 98% i gruppen opereret postnatalt (relativ risiko (RR): 0,70; p < 0,001). Der var 40% af de børn, der blev opereret prænatalt, der havde behov for shunt mod 82% af dem, der blev opereret postnatalt (RR: 0,48; p < 0,001). Prænatal kirurgi gav også en forøgelse i en samlet evaluering efter 30 måneder af kognitiv og motorisk udvikling (p = 0,007). Ved den prænatale kirurgi var der dog en forøget risiko for præterm fødsel og uterusruptur.

Lars Bøgeskov, Neurokirurgisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Artiklen er en konfirmation af de tendenser, der tidligere har været vist på området. I Danmark har der været en nedgang, så der i øjeblikket er 0-5 nye patienter med myelomeningocele på årsbasis, der ville være kandidater til prænatal kirurgi. Behandlingen tilbydes i øjeblikket ikke i Danmark. Der vil også være etiske overvejelser, som ikke er behandlet af Adzick et al, der skulle inddrages, hvilket vil bringe antallet af operationskandidater ned på det halve«.

Adzick, NS, Thom EA, Spong CY et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med 2011:10.1056/nejmoa1014379.