Medicinske nyheder

Ved nedre luftvejsinfektioner er CRP alene bedste diagnostiske markr

> J Infection

I diskriminationen mellem bakterielle og virale nedre luftvejsinfektioner er der ikke fordel ved at kombinere C-reaktivt protein (CRP) med prokalcitonin, interleukin-6, interleukin-18, lipopolysaccharide binding protein (LBP) eller soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1).

Deltagerne (n = 342) var fra et akut modtageafsnit og havde symptomer i form af f.eks. feber, hoste, dyspn og/eller infiltrat p rntgen samt = 2 kliniske tegn p sepsis. Patienter med positive mikrobiologiske fund indgik. Heraf havde 39 bakteriel og 17 viral nedre luftvejsinfektion. De hyppigste bakterielle patogener var Streptococcus pneumoniae (n = 10), Coxiella burnetii (n = 9) og Haemophilus influenzae (n = 6), og de hyppigste virale var influenza A (n = 5) og influenza B (n = 4).

Der var signifikant forskel mellem patienter med bakteriel og viral nedre luftvejsinfektion for markrerne CRP, prokalcitonin, interleukin-6, sTREM-1 og LBP. Area under ROC curve (AUC) for CRP var 0,82 (95% konfidens-interval (KI): 0,70-0,93), men der ss ikke en forgelse i AUC for CRP, nr denne blev kombineret med andre markrer.

Der sknnedes ikke at vre en forget diagnostisk prcision, nr patienter med CRP > 150 mg/l blev ekskluderet. Nr CRP var over dette niveau, var der hj specificitet for bakteriel infektion (95% KI: 0,80-1,00), men kun 49% af patienterne med en bakteriel nedre luftvejsinfektion havde en CRP over 150 mg/l.

Studiet fra Journal of Infection udgr fra Radboud University Nijmegen Medical Centre, Holland.

Elisabeth Bendstrup, Lungemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet, kommenterer: Studiet viser, at en kombination af CRP og nyere markrer for viral og bakteriel infektion ikke er bedre end CRP alene til at skelne mellem bakteriel og viral infektion og bekrfter sledes tidligere undersgelser. Ligeledes bekrfter studiet, at man ved CRP > 150 mg/l med stor sandsynlighed har en bakteriel infektion. Studiet bibringer ikke som sdan ny viden og vil nppe ndre p udredningsstrategien af patienter med luftvejsinfektioner i Danmark.

ten Oever J, Tromp M, Bleeker-Rovers CP et al. Combination of biomarkers for the

discrimination between bacterial and viral lower respiratory tract infections. J Infection 2012;65:490-5.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22898387

Rygestop opns bedst med kombination af rdgivning og farmakoterapi

> Cochrane Database Syst Rev

Interventioner til rygestop kombineres ofte, men hvad der er bedst og i hvilken kombination, er ikke belyst tidligere.

Der findes i den aktuelle Cochraneanalyse solid evidens for, at samtidig farmakoterapi (nikotinsubstitution, vareniclin eller bupropion) og adfrdssttte (rdgivning eller terapi), ger sandsynligheden for succesfuldt rygestop.

Ud fra litteratur p omrdet kunne der inkluderes 40 studier med mere end 15.000 deltagere. Studierne skulle vre randomiserede eller quasirandomiserede omhandlende farmakoterapi og adfrdssttte til rygeophr, med mindst seks mneders opflgning. Adfrdssttten var typisk ved rygestopspecialister, der tilbd 6-8 sessioner. Der var overordnet lav risiko for bias.

Kombinationen af farmakoterapi og adfrdssttte gav en relativ risiko (RR) p 1,82 for rygestop sammenlignet med vanlig behandling eller mindre intensiv adfrdssttte (95% konfidens-interval (KI): 1,66-2,00).

Blandt studier, hvor man rekrutterede deltagere med kontakt til sundhedsvsenet (n = 31), var der hjere rygestopsucces end i studier med samfundsbaseret rekruttering (RR hhv. 2,06 og 1,53).

Der var kun lille evidens for, at det var mere effektivt med flere sessioner eller lngere kontaktperiode, men der var dosis-respons-effekt i forhold til hj adhrens til interventionen.

Jette Jul Bruun, Forebyggelse & Borgernre sundhedstilbud, Sundhedsstyrelsen, kommenterer: Resultaterne i dette review bekrfter de anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen har givet i Behandling af tobaksafhngighed anbefalinger til en styrket klinisk praksis fra 2011. Der er klar effekt af at kombinere rdgivning og rygestopmedicin sammenlignet med kortere interventioner, der ikke rummer begge elementer. Ligeledes understreger resultaterne, at sundhedsvsenet er en meget vigtig aktr i forhold til at rekruttere rygere til rygestop, og at det rdgivningsformat, vi anvender i Danmark, er i god overensstemmelse med evidensen.

Stead LF, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD008286.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076944

Effekt af tolvaptan p polycystisk nyresygdom

> N Engl J Med

Ved autosomal dominant polycystisk nyresygdom er der progressiv udvikling af nyrecyster, smerter, hypertension og endeligt nyresvigt. Tolvaptan er et diuretikum og en selektiv vasopressinantagonist, der menes at kunne nedstte cystebyrden og dermed beskytte nyrefunktionen.

Vi finder, at tolvaptan bremser forgelse i nyrevolumen og fald i nyrefunktion i dette studie over tre r, konkluderer Vicente E. Torres fra Mayo Clinic, Rochester, USA.

Studiet er et dobbeltblindet, fase 3-multicenterstudie med i alt 1.445 patienter i alderen 18-50 r med autosomal dominant polycystisk nyresygdom. De skulle have et totalt nyrevolumen p over 750 ml og en estimeret kreatinin-clearance > 60 ml/min, og blev randomiseret i ratio 2:1 til placebo eller tolvaptan i den hjest tlte dosis af tre mulige.

Over en trerig periode gedes det totale nyrevolumen med 2,8%/r i tolvaptangruppen mod med 5,5%/r i placebogruppen (95% konfidens-interval hhv. 2,5-3,1 og 5,1-6,0; p < 0,001).

Ved analyse af et sekundrt endeml bestende af hastighed af nyrefunktionsfald, smerter, hypertension og albuminuri ss der fordel ved tolvaptan, idet der var 44 events ved tolvaptan vs. 50 ved placebo pr. 100 personrs opflgning (p = 0,01). Tolvaptan var associeret med et langsommere fald i nyrefunktion (hhv. -2,61 og -3,81 mg/ml pr. r; p < 0,001).

Der var flere bivirkninger relateret til udskillelse af elektrolytfrit vand og flere episoder med reversible stigninger i leverenzymerne, hvilket bidrog til, at der var en hjere andel, der ophrte med behandlingen ved tolvaptanbehandling (23% vs. 14%).

Hans Dieperink, Nefrologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: Tolvaptanbehandling er i dette studie vist at kunne reducere progressionen af adult dominant polycystisk nyresygdom hos mennesker i en grad, der er klinisk relevant. Tolvaptanbehandlingen medfrte subjektive bivirkninger, men de deltagende patienter svarede ved hver kontrol ja til, at de kunne acceptere disse bivirkninger resten af deres liv, om ndvendigt.

Interessekonflikter: Hans Dieperink var investigator p projektet p OUH.

Torres VE, Chapman AB, Devuyst O et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2013;10.1056/NEJMoa1205511.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121377

Effektivitet og sikkerhed for methadon er uafklaret

> Cochrane Database Syst Rev

Methadon anvendes i stigende grad til smertebehandling, afspejlet i at forbruget i USA er get med 1.177% i det seneste rti. Opioiders anvendelse til kroniske ikkecancerrelaterede smerter er kontroversielt, men methadon har mange karakteristika, der adskiller det fra andre opioider.

Der er for spa rsom litteratur p omrdet til at kunne konkludere, om der er forskelle i effektivitet eller sikkerhed for methadon i forhold til placebo eller andre opioider, konkluderer forfatterne fra bl.a. Danish Pain Research Center, Aarhus Universitet.

Der kunne til Cochraneanalysen inkluderes to randomiserede kontrollerede studier og et ikkerandomiseret studie med i alt 181 deltagere. Forsgsvarigheden var mellem 20 dage og 8,8 mneder.

Det frste randomiserede kontrollerede studie omhandlede patienter med neuropatiske smerter, og her ss en statistisk signifikant bedring ved behandling med methadon i forhold til placebo bde ved 10 mg og 20 mg methadon dagligt. I det andet randomiserede kontrollerede studie indgik der patienter med postherpetisk neuralgi, og her var der bedre smertelindring ved morfinbehandling end ved methadonbehandling. I det ikkerandomiserede studie, som omfattede blandede patienter fra et smerteambulatorium, var der smertelindring for 28% ved methadon mod 42% ved morfin, 33% ved oxycodonbehandling og 50% ved transdermal fentanyl.

I et studie var der en sammenligning af bivirkninger, og her ss der kun for n bivirkning en forskel mellem methadon og placebo, og det var svimmelhed (p = 0,041).

Per Sjgren, Palliativt Afsnit, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: Jeg er ganske enig i, at nrvrende Cochranereview hverken afklarer effektivitet eller sikkerhed, og baseret p tidligere farmakokinetiske og -dynamiske undersgelser, der viser ekstrem lang halveringstid og risiko for akkumulation, br langtidsbehandling af smertepatienter vre en specialistopgave.

Haroutiunian S, McNicol ED, Lipman AG. Methadone for chronic non-cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD008025.